Жертвами мошенников в здравоохранении чаще всего становятся страховые компании

Питтс Марк
Автор: Питтс Марк, Директор по аналитике и данным, старший вице-президент Lifetime Healthcare
Дата публикации: 30.08.2016
Категория: Секреты профессии

С развитием технологий медицина становится все совершеннее, появляются новые методы лечения и обследования – и все это, как правило, стоит очень дорого. Как следствие, эта сфера стала очень заманчивой для мошенников, и удар они наносят в первую очередь по страховым компаниям, которые, сами того не подозревая, оплачивают ненужные, неоправданные или несуществующие услуги. О том, что можно противопоставить мошенничеству в здравоохранении, в рамках недавнего SASForumRussia 2016 рассказал Марк Питтс, директор по аналитике и данным, старший вице-президент Lifetime Healthcare – группы компаний с оборотом в 6,9 миллиарда долларов, предоставляющей финансирование и услуги, в том числе страховые, в сфере здравоохранения в США.

Расскажите, какие виды мошенничества чаще всего встречаются в здравоохранении?

Говоря о мошенничестве в здравоохранении, я бы назвал три основных вида ущерба. Тут корректнее говорить именно об ущербе, поскольку мошенничество подразумевает преступный умысел, а он не всегда присутствует. Первый, самый частый вид ущерба, мы называем растратами. Это случаи, когда страховым компаниям приходится оплачивать расходы, в которых на самом деле не было необходимости, хотя о преступных намерениях речи не идет – скорее, о врачебных ошибках, перестраховках. Например, пациенту прописывают дорогостоящие обследования, которые ему на самом деле не нужны, или выписывают дорогие лекарства, хотя есть дешевый, но не менее эффективный аналог. Второй вид – это злоупотребления, когда дорогие процедуры или ненужное лечение назначаются не ошибочно, а из-за желания поставщика медицинских услуг заработать больше денег. И, наконец, третий вид – это мошенничество в чистом виде, когда на рынок приходит преступная сеть, проводит незаконные операции, а потом исчезает. Это может быть, к примеру, незаконное получение наркотических препаратов по поддельным рецептам, подделка дорогих препаратов, когда в аптеки вместо них поставляются пустышки и т.п. Страховые компании страдают в основном от растрат и злопупотреблений, поскольку вынуждены оплачивать неоправданно дорогие счета на лечение.

Какие преступления более распространены сейчас: те, которые совершаются против медицинских учреждений или те, жертвами которых становятся непосредственно пациенты?

Я бы сказал, что чаще всего жертвой оказывается страховые компании – как я уже сказал, именно они оплачивают раздутые счета. У нас в США есть ряд методологий, которые позволяют снизить этот ущерб, одна из них называется «Мудрый выбор». Например, если приходит человек, у которого болит спина, его не направляют сразу же на МРТ (если на то нет явных причин), а прописывают стандартное для этой ситуации лечение – назначают необходимые процедуры, препараты и т.п. Если через определенное время изменений к лучшему не происходит, тогда уже начинаются более детальные обследования.

Какова ситуация с мошенничеством в здравоохранении в мире, в частности в России, если есть такая информация?

Согласно нашим оценкам, ситуация в России схожа с той, что в Америке и во всем мире. Порядка 30% расходов на здравоохранение приходится на три эти категории: мошенничество, растраты и злоупотребление. Конкретных цифр для России назвать не могу, но для США это огромные деньги в национальном масштабе – порядка 750 миллиардов долларов.

То есть ущерб наносится скорее государству?

Да, как основному источнику финансирования. В США оно выступает крупнейшим плательщиком по страховкам, а страховые компании – это посредники. И насколько я знаю, в России похожая схема работает с обязательным медицинским страхованием. Но по факту, в этой ситуации проигрывают все – и государство, и страховщики, и пациенты. Кроме того, в США федеральное правительство возложило ответственность за случаи мошенничества именно на страховые компании, то есть если они допускают, чтобы мошенничество происходило, то теряют деньги, если предотвращают мошенничество, получают больше денег. Соответственно, мы внедряем аналогичные процедуры в наши отношения с провайдерами, то есть в итоге они тоже не заинтересованы в том, чтобы раздувать счета.

Как в таком случае аналитика может помочь бороться с мошенничеством в сфере здравоохранения?

Мы используем аналитику очень широко. Например, чтобы снизить вариативность при оказании медицинских услуг. Допустим, одна и та же операция у разных провайдеров стоит по-разному, но при этом одни провайдеры эффективнее других. Аналитика помогает нам выяснить, какие провайдеры более эффективны, и сделать оптимальный выбор. Другой пример – мы можем выявлять и штрафовать поставщиков услуг, где потребовалась повторная госпитализация или удлинение срока пребывания пациента в стационаре, например, из-за инфицирования во время лечения и т.п. Если анализ показывает, что это можно было предотвратить, необходимо повышать ответственность лечебных заведений и качество лечения. Или, например, в одной из больниц, с которыми я работал, рождались дети с очень низким весом – статистика была очень странная. Аналитика помогла выявить, что это было мошенничество со стороны персонала: фальсифицировался код, и больница получала больше денег от правительства за то, что якобы врач принимал более сложные роды.

В каких еще направлениях, помимо риск-менеджмента, аналитика может применяться страховыми компаниями?

Во многих – например, мы активно развиваем работу с потребителями медицинских услуг, внедряя приложение для смартфонов. Оно помогает пациентам систематизировать информацию о своем самочувствии, отслеживать динамику, выбирать наилучшего поставщика услуг, оценивать стоимость и качество и т.п. Пациент не видит тех аналитических решений, которые при этом задействованы, но ему удобно пользоваться приложением – на входе он сообщает, как себя чувствует, а на выходе получает назначение к конкретному врачу в конкретной поликлинике.

Новые технологии постоянно развиваются – какие перспективы для них вы видите в здравоохранении? 

Одно из направлений, которое мы собираемся активно развивать - анализ неструктурированных данных. У нас есть надежные способы хранения и обмена структурированными данными между медицинскими учреждениями, страховыми компаниями и правительством. Но в аналитическом процессе мы практически полностью игнорировали текстовые данные, то есть клинические комментарии, ту информацию, которые вводят врачи и медсестры, пока лечат пациентов. Приведу пример. Допустим, у пациента диагностировали пневмонию и отправили его на рентген грудной клетки. В процессе специалист по радиологии случайно выявил на снимке аневризму. Но поскольку этот диагноз никак не связан с исходным показанием к рентгеновскому обследованию, он может вообще не попасть в структурированные данные. Мы используем средство обработки данных естественного языка и систему текстовой аналитики для того, чтобы получить и проанализировать эту информацию, сделав так, чтобы пациент получил полноценное лечение от обнаруженного заболевания.

Могут ли инструменты углубленной аналитики снизить стоимость медицинских услуг для пациентов и повысить их качество? И если да, то за счет чего?

Да, конечно. Что касается снижения цены, мы использовали ряд различных техник, но самое главное – разработка протоколов, которая позволяет определить наиболее эффективное лечение при различных заболеваниях. И когда мы заключаем договоры с провайдерами медицинских услуг, мы требуем, чтобы они соответствовали определенным показателям, например, процент предотвратимых повторных госпитализаций или процент внутрибольничных инфекций, и только при соблюдении этих условий подписываем соглашение. Мы также даем им необходимую аналитику, которая позволяет выполнять этим целевые нормативные показатели. Это также снижает стоимость медобслуживания, потому что лечение проходит по оптимальному сценарию с минимальным риском осложнений, лечение которых также потребовало бы дополнительных расходов. Мы также измеряем показатели, которые связаны с обратной связью от пациента: насколько понравилось отношение медперсонала, как человек себя чувствует после лечения и т.п. Таким образом, за счет аналитики мы достигаем трех целей – более высокое качество обслуживания, снижение издержек и повышение удовлетворенности пациентов. Это важно. Именно страховые компании могут не только повысить качество лечения и тем самым привлекать больше клиентов, но и снизить расходы за счет создания стандартов, введения нормативов и выявления растрат и мошенничества.


    Обстоятельствам вопреки. Насколько успешно страховщики противостоят кризису автозапчастей?

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    Встроенное страхование поможет автоконцернам выиграть технологическую гонку

    Редько Антон

    Основатель платформы MUST по управлению рисками коммерческих автопарков

    ВЦИОМ: Расширение тарифного коридора ОСАГО поддерживает 85% автовладельцев

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    Итоги взаимодействия ВСС, РСА и НССО с палатами ФС РФ (2021-2022). Часть 4

    Юргенс Игорь

    Президент Всероссийского союза страховщиков

    Эксперт уверен, что продажа ОСАГО в рассрочку станет полезной опцией

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    Итоги взаимодействия ВСС, РСА и НССО с палатами ФС РФ (2021-2022). Часть 3

    Юргенс Игорь

    Президент Всероссийского союза страховщиков

    О современной модели развития страхового рынка России в новых условиях

    Злобин Евгений

    Кандидат исторических наук, доцент кафедры ЭДАТ ИАИ РГГУ, член-корр. РАЕН, RCDS

    Итоги взаимодействия ВСС, РСА и НССО с палатами ФС РФ (2021-2022). Часть 2

    Юргенс Игорь

    Президент Всероссийского союза страховщиков

    Итоги взаимодействия ВСС, РСА и НССО с палатами ФС РФ (2021-2022). Часть 1

    Юргенс Игорь

    Президент Всероссийского союза страховщиков

    Популярность ОСАГО растет вопреки кризису? Статистика подтверждает!

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    В Службе финансового уполномоченного рассказали, на что обратить внимание при страховании багажа

    Крайнова Ольга

    Руководитель АНО «Служба обеспечения деятельности финансового уполномоченного»

    Расширение тарифного коридора позитивно скажется на стоимости полисов ОСАГО

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    Полный онлайн. Эксперты обсудили перспективы удаленного урегулирования в ОСАГО

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    Эксперты рассказали, что ждет сегмент ОСАГО в ближайшей перспективе

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    Стабильность стоимости ОСАГО зависит от ширины тарифного коридора?

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    Почему в Крыму ОСАГО дешевле? Стоимость полиса зависит от региональных властей

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект

    Управление расходами (лучшие практики и автоматизация процесса)

    Эльдаров Муратхан

    Управляющий партнер "Партнерство профессионалов»

    Доступность ОСАГО растет из года в год

    ОСАГО: общественная экспертиза

    Информационный проект
    НАШИ ЭКСПЕРТЫ
    Аксаков АнатолийАксаков
    Анатолий
    Александрова ЕленаАлександрова
    Елена
    Алексеев ВикторАлексеев
    Виктор
    Альмендеев ОлегАльмендеев
    Олег
    Андриевская НатальяАндриевская
    Наталья
    Анохина ОльгаАнохина
    Ольга
    АСТ КомпанияАСТ
    Компания
    Бавыкина ОльгаБавыкина
    Ольга
    Белый ВалерийБелый
    Валерий
    Биждов КорнейБиждов
    Корней
    Бирюков ДмитрийБирюков
    Дмитрий
    Богомолов АлексейБогомолов
    Алексей
    Бондаренко АндрейБондаренко
    Андрей
    Борис ДрыгинБорис
    Дрыгин
    Ботвинко ОльгаБотвинко
    Ольга
    Бугаев ЮрийБугаев
    Юрий
    Букреев СергейБукреев
    Сергей
    Вавилов ЮрийВавилов
    Юрий
    Ванин ДмитрийВанин
    Дмитрий
    Ванчек ШтефанВанчек
    Штефан
    Васильев НиколайВасильев
    Николай
    Вербицкий ВиталийВербицкий
    Виталий
    Ветошкина ТатьянаВетошкина
    Татьяна
    Власов ЯнВласов
    Ян
    Волков АлексейВолков
    Алексей
    Волков ТимофейВолков
    Тимофей
    Волобуев АлександрВолобуев
    Александр
    Володин АлексейВолодин
    Алексей
    Воробьёва АннаВоробьёва
    Анна
    Гаврилова ГалинаГаврилова
    Галина
    Гадлиба ЮлияГадлиба
    Юлия
    Газизов АлександрГазизов
    Александр
    Гай ТатьянаГай
    Татьяна
    Голубкина ТатьянаГолубкина
    Татьяна
    Горовцов ДмитрийГоровцов
    Дмитрий
    Горяинов АлександрГоряинов
    Александр
    Гращенкова ЕленаГращенкова
    Елена
    Гречман МаринаГречман
    Марина
    Григорьянц ИгорьГригорьянц
    Игорь
    Гришина НинаГришина
    Нина
    Гурьев ЕвгенийГурьев
    Евгений
    Давыдов ИванДавыдов
    Иван
    Данилов ПавелДанилов
    Павел
    Дешевых ЕвгенийДешевых
    Евгений
    Дубровин ВикторДубровин
    Виктор
    Дужинский СтаниславДужинский
    Станислав
    Евланов АртёмЕвланов
    Артём
    Епифанцев НиколайЕпифанцев
    Николай
    Еременко ВалерийЕременко
    Валерий
    Ефимкина СветланаЕфимкина
    Светлана
    Жук ИгорьЖук
    Игорь
    Жулёв ЮрийЖулёв
    Юрий
    Журавлева МаринаЖуравлева
    Марина
    Завадский АлексейЗавадский
    Алексей
    Злобин ЕвгенийЗлобин
    Евгений
    Знаменский АндрейЗнаменский
    Андрей
    Зоркина АннаЗоркина
    Анна
    Зубарев ЛеонидЗубарев
    Леонид
    Зубец АлексейЗубец
    Алексей
    Казаченко АлександрКазаченко
    Александр
    Калинина МарияКалинина
    Мария
    Калякин АлексейКалякин
    Алексей
    Качалина ЕкатеринаКачалина
    Екатерина
    Кириллова НадеждаКириллова
    Надежда
    Киселев ИгорьКиселев
    Игорь
    Кисляк ВладимирКисляк
    Владимир
    Климов ВикторКлимов
    Виктор
    Ковальский ВадимКовальский
    Вадим
    Кожевников РусланКожевников
    Руслан
    Козлов ВасилийКозлов
    Василий
    Колесников НиколайКолесников
    Николай
    Колесникова ОльгаКолесникова
    Ольга
    Копитайко МихаилКопитайко
    Михаил
    Костевич СергейКостевич
    Сергей
    Коченков АндрейКоченков
    Андрей
    Крайнова ОльгаКрайнова
    Ольга
    Круглый ВладимирКруглый
    Владимир
    Кувшинов ЮрийКувшинов
    Юрий
    Кудряков АлександрКудряков
    Александр
    Кулакова ЕленаКулакова
    Елена
    Кулева КсенияКулева
    Ксения
    Кулешова АннаКулешова
    Анна
    Кусайко ТатьянаКусайко
    Татьяна
    Кучерова ЕвгенияКучерова
    Евгения
    Лавренченко ЮлияЛавренченко
    Юлия
    Лавров ВасилийЛавров
    Василий
    Лайков АлексейЛайков
    Алексей
    Ларионов АнтонЛарионов
    Антон
    Левцов ВениаминЛевцов
    Вениамин
    Лисин СергейЛисин
    Сергей
    Литвинова ЕкатеринаЛитвинова
    Екатерина
    Лопатина ЕленаЛопатина
    Елена
    Лукьянова ИринаЛукьянова
    Ирина
    Мальковская МарияМальковская
    Мария
    Мартьянов АндрейМартьянов
    Андрей
    Мелёхин ДмитрийМелёхин
    Дмитрий
    Мигунова НинаМигунова
    Нина
    Миллерман АлександрМиллерман
    Александр
    Митягин ПетрМитягин
    Петр
    Мишель А. ХалафМишель
    А.
    Халаф
    Момотов ВикторМомотов
    Виктор
    Моржаретто ИгорьМоржаретто
    Игорь
    Мормулевская ЛидияМормулевская
    Лидия
    Морозов АлександрМорозов
    Александр
    Морозов ДмитрийМорозов
    Дмитрий
    Мусин Денис Мусин
    Денис
    Мякина ЗинаидаМякина
    Зинаида
    Мясникова ЕленаМясникова
    Елена
    Недогода СергейНедогода
    Сергей
    Ненашева НатальяНенашева
    Наталья
    Нестерова ЕкатеринаНестерова
    Екатерина
    Никитина ТатьянаНикитина
    Татьяна
    Овчаренко СергейОвчаренко
    Сергей
    Оганезов ДавидОганезов
    Давид
    Озеров ПавелОзеров
    Павел
    Ознобин ОлегОзнобин
    Олег
    Окромчед­<br>лишвили ТамараОкромчед­
    лишвили
    Тамара
    ОСАГО: общественная экспертизаОСАГО:
    общественная
    экспертиза
    Останин МаксимОстанин
    Максим
    Параничев ДмитрийПараничев
    Дмитрий
    Перепелица СветланаПерепелица
    Светлана
    Петров МихаилПетров
    Михаил
    Печников СергейПечников
    Сергей
    Питтс МаркПиттс
    Марк
    Платонова ЭллаПлатонова
    Элла
    Покидов АлександрПокидов
    Александр
    Попков ЕвгенийПопков
    Евгений
    Попов АлексейПопов
    Алексей
    Попов ДмитрийПопов
    Дмитрий
    Протасов АнатолийПротасов
    Анатолий
    Пучкова ТатьянаПучкова
    Татьяна
    Пылов КонстантинПылов
    Константин
    Разуваев АлексейРазуваев
    Алексей
    Раковщик ДмитрийРаковщик
    Дмитрий
    Редько АнтонРедько
    Антон
    Резниченко АндрейРезниченко
    Андрей
    Робулец ТатьянаРобулец
    Татьяна
    Романовский СергейРомановский
    Сергей
    Ромащук МаринаРомащук
    Марина
    Савельев АлексейСавельев
    Алексей
    Свашенко СергейСвашенко
    Сергей
    Свинцова КираСвинцова
    Кира
    Скороходова ВалерияСкороходова
    Валерия
    Скуратова ОльгаСкуратова
    Ольга
    Смирнов СергейСмирнов
    Сергей
    Смолянинова ЛюдмилаСмолянинова
    Людмила
    Солдатова АллаСолдатова
    Алла
    Соломатин ИльяСоломатин
    Илья
    Солопова ЕленаСолопова
    Елена
    Сорокин КириллСорокин
    Кирилл
    Сухоруков ДенисСухоруков
    Денис
    Тарнавский АлександрТарнавский
    Александр
    Тарсиа НатальяТарсиа
    Наталья
    Тарханов АнтонТарханов
    Антон
    Тен НигинаТен
    Нигина
    Тимофеев ВладиславТимофеев
    Владислав
    Тихоненко РоманТихоненко
    Роман
    Тупицын ИгорьТупицын
    Игорь
    Турбина КапитолинаТурбина
    Капитолина
    Тутинас АлександрТутинас
    Александр
    Урлин СергейУрлин
    Сергей
    Уфимцев ЕвгенийУфимцев
    Евгений
    Феоктистова ЕленаФеоктистова
    Елена
    Финансовый уполномоченныйФинансовый
    уполномоченный
    Хандриков ИльяХандриков
    Илья
    Худяков СергейХудяков
    Сергей
    Цветков ДмитрийЦветков
    Дмитрий
    Цебула ПавелЦебула
    Павел
    Центр социального проектирования «Платформа»Центр
    социального
    проектирования
    «Платформа»
    Цикало АлександрЦикало
    Александр
    Чернин МаксимЧернин
    Максим
    Чуб АлексейЧуб
    Алексей
    Швецов СергейШвецов
    Сергей
    Шевцов ОлегШевцов
    Олег
    Шелехов ПетрШелехов
    Петр
    Шеховцова СветланаШеховцова
    Светлана
    Шрейдер ВикторШрейдер
    Виктор
    Шупляков АлексейШупляков
    Алексей
    Шуппо ОльгаШуппо
    Ольга
    Щеглов и ПартнерыЩеглов
    и
    Партнеры
    Щербакова Наталья ВикторовнаЩербакова
    Наталья
    Викторовна
    Щербухин ДмитрийЩербухин
    Дмитрий
    Эльдаров МуратханЭльдаров
    Муратхан
    Юргенс ИгорьЮргенс
    Игорь
    Яковлева ДарьяЯковлева
    Дарья
    Якунина КатеринаЯкунина
    Катерина
    Янин АлексейЯнин
    Алексей
    Янышева ВераЯнышева
    Вера
    Ярцева ИринаЯрцева
    Ирина


    НАШИ КАНАЛЫ




    Реклама партёров

    ПОДПИСКА

    Новости страхового рынка
    Интересно и актуально