Вход | Регистрация
Регистрация | Забыли пароль?

Жертвами мошенников в здравоохранении чаще всего становятся страховые компании

Питтс Марк
Автор: Питтс Марк, Директор по аналитике и данным, старший вице-президент Lifetime Healthcare
Дата публикации: 30.08.2016
Категория: Секреты профессии

С развитием технологий медицина становится все совершеннее, появляются новые методы лечения и обследования – и все это, как правило, стоит очень дорого. Как следствие, эта сфера стала очень заманчивой для мошенников, и удар они наносят в первую очередь по страховым компаниям, которые, сами того не подозревая, оплачивают ненужные, неоправданные или несуществующие услуги. О том, что можно противопоставить мошенничеству в здравоохранении, в рамках недавнего SASForumRussia 2016 рассказал Марк Питтс, директор по аналитике и данным, старший вице-президент Lifetime Healthcare – группы компаний с оборотом в 6,9 миллиарда долларов, предоставляющей финансирование и услуги, в том числе страховые, в сфере здравоохранения в США.

Расскажите, какие виды мошенничества чаще всего встречаются в здравоохранении?

Говоря о мошенничестве в здравоохранении, я бы назвал три основных вида ущерба. Тут корректнее говорить именно об ущербе, поскольку мошенничество подразумевает преступный умысел, а он не всегда присутствует. Первый, самый частый вид ущерба, мы называем растратами. Это случаи, когда страховым компаниям приходится оплачивать расходы, в которых на самом деле не было необходимости, хотя о преступных намерениях речи не идет – скорее, о врачебных ошибках, перестраховках. Например, пациенту прописывают дорогостоящие обследования, которые ему на самом деле не нужны, или выписывают дорогие лекарства, хотя есть дешевый, но не менее эффективный аналог. Второй вид – это злоупотребления, когда дорогие процедуры или ненужное лечение назначаются не ошибочно, а из-за желания поставщика медицинских услуг заработать больше денег. И, наконец, третий вид – это мошенничество в чистом виде, когда на рынок приходит преступная сеть, проводит незаконные операции, а потом исчезает. Это может быть, к примеру, незаконное получение наркотических препаратов по поддельным рецептам, подделка дорогих препаратов, когда в аптеки вместо них поставляются пустышки и т.п. Страховые компании страдают в основном от растрат и злопупотреблений, поскольку вынуждены оплачивать неоправданно дорогие счета на лечение.

Какие преступления более распространены сейчас: те, которые совершаются против медицинских учреждений или те, жертвами которых становятся непосредственно пациенты?

Я бы сказал, что чаще всего жертвой оказывается страховые компании – как я уже сказал, именно они оплачивают раздутые счета. У нас в США есть ряд методологий, которые позволяют снизить этот ущерб, одна из них называется «Мудрый выбор». Например, если приходит человек, у которого болит спина, его не направляют сразу же на МРТ (если на то нет явных причин), а прописывают стандартное для этой ситуации лечение – назначают необходимые процедуры, препараты и т.п. Если через определенное время изменений к лучшему не происходит, тогда уже начинаются более детальные обследования.

Какова ситуация с мошенничеством в здравоохранении в мире, в частности в России, если есть такая информация?

Согласно нашим оценкам, ситуация в России схожа с той, что в Америке и во всем мире. Порядка 30% расходов на здравоохранение приходится на три эти категории: мошенничество, растраты и злоупотребление. Конкретных цифр для России назвать не могу, но для США это огромные деньги в национальном масштабе – порядка 750 миллиардов долларов.

То есть ущерб наносится скорее государству?

Да, как основному источнику финансирования. В США оно выступает крупнейшим плательщиком по страховкам, а страховые компании – это посредники. И насколько я знаю, в России похожая схема работает с обязательным медицинским страхованием. Но по факту, в этой ситуации проигрывают все – и государство, и страховщики, и пациенты. Кроме того, в США федеральное правительство возложило ответственность за случаи мошенничества именно на страховые компании, то есть если они допускают, чтобы мошенничество происходило, то теряют деньги, если предотвращают мошенничество, получают больше денег. Соответственно, мы внедряем аналогичные процедуры в наши отношения с провайдерами, то есть в итоге они тоже не заинтересованы в том, чтобы раздувать счета.

Как в таком случае аналитика может помочь бороться с мошенничеством в сфере здравоохранения?

Мы используем аналитику очень широко. Например, чтобы снизить вариативность при оказании медицинских услуг. Допустим, одна и та же операция у разных провайдеров стоит по-разному, но при этом одни провайдеры эффективнее других. Аналитика помогает нам выяснить, какие провайдеры более эффективны, и сделать оптимальный выбор. Другой пример – мы можем выявлять и штрафовать поставщиков услуг, где потребовалась повторная госпитализация или удлинение срока пребывания пациента в стационаре, например, из-за инфицирования во время лечения и т.п. Если анализ показывает, что это можно было предотвратить, необходимо повышать ответственность лечебных заведений и качество лечения. Или, например, в одной из больниц, с которыми я работал, рождались дети с очень низким весом – статистика была очень странная. Аналитика помогла выявить, что это было мошенничество со стороны персонала: фальсифицировался код, и больница получала больше денег от правительства за то, что якобы врач принимал более сложные роды.

В каких еще направлениях, помимо риск-менеджмента, аналитика может применяться страховыми компаниями?

Во многих – например, мы активно развиваем работу с потребителями медицинских услуг, внедряя приложение для смартфонов. Оно помогает пациентам систематизировать информацию о своем самочувствии, отслеживать динамику, выбирать наилучшего поставщика услуг, оценивать стоимость и качество и т.п. Пациент не видит тех аналитических решений, которые при этом задействованы, но ему удобно пользоваться приложением – на входе он сообщает, как себя чувствует, а на выходе получает назначение к конкретному врачу в конкретной поликлинике.

Новые технологии постоянно развиваются – какие перспективы для них вы видите в здравоохранении? 

Одно из направлений, которое мы собираемся активно развивать - анализ неструктурированных данных. У нас есть надежные способы хранения и обмена структурированными данными между медицинскими учреждениями, страховыми компаниями и правительством. Но в аналитическом процессе мы практически полностью игнорировали текстовые данные, то есть клинические комментарии, ту информацию, которые вводят врачи и медсестры, пока лечат пациентов. Приведу пример. Допустим, у пациента диагностировали пневмонию и отправили его на рентген грудной клетки. В процессе специалист по радиологии случайно выявил на снимке аневризму. Но поскольку этот диагноз никак не связан с исходным показанием к рентгеновскому обследованию, он может вообще не попасть в структурированные данные. Мы используем средство обработки данных естественного языка и систему текстовой аналитики для того, чтобы получить и проанализировать эту информацию, сделав так, чтобы пациент получил полноценное лечение от обнаруженного заболевания.

Могут ли инструменты углубленной аналитики снизить стоимость медицинских услуг для пациентов и повысить их качество? И если да, то за счет чего?

Да, конечно. Что касается снижения цены, мы использовали ряд различных техник, но самое главное – разработка протоколов, которая позволяет определить наиболее эффективное лечение при различных заболеваниях. И когда мы заключаем договоры с провайдерами медицинских услуг, мы требуем, чтобы они соответствовали определенным показателям, например, процент предотвратимых повторных госпитализаций или процент внутрибольничных инфекций, и только при соблюдении этих условий подписываем соглашение. Мы также даем им необходимую аналитику, которая позволяет выполнять этим целевые нормативные показатели. Это также снижает стоимость медобслуживания, потому что лечение проходит по оптимальному сценарию с минимальным риском осложнений, лечение которых также потребовало бы дополнительных расходов. Мы также измеряем показатели, которые связаны с обратной связью от пациента: насколько понравилось отношение медперсонала, как человек себя чувствует после лечения и т.п. Таким образом, за счет аналитики мы достигаем трех целей – более высокое качество обслуживания, снижение издержек и повышение удовлетворенности пациентов. Это важно. Именно страховые компании могут не только повысить качество лечения и тем самым привлекать больше клиентов, но и снизить расходы за счет создания стандартов, введения нормативов и выявления растрат и мошенничества.


    Комментариев (0)


    Комментировать:

    Комментарии могут оставлять только зарегистрированные пользователи Регистрация





    27 мая 2019 Верховный суд подтвердил перспективы развития института судебного финансирования в России

    Попов Алексей

    Управляющий партнер коллегии адвокатов «Тарло и партнеры»

    ДМС продолжает расти благодаря популяризации чекапов и ярмарок здоровья

    Лукьянова Ирина

    Сооснователь и Партнер компании «АСТ»

    Информационная безопасность как один из факторов долгосрочного бизнеса компании

    Богомолов Алексей

    Генеральный директор НРА

    Как машинное обучение реформирует страховую индустрию

    Кувшинов Юрий

    Генеральный директор Mains Lab

    Рыцари плаща и кинжала на службе бизнеса

    Богомолов Алексей

    Генеральный директор НРА

    Деловая репутация топ-менеджера, как фактор долгосрочного бизнеса компании

    Богомолов Алексей

    Генеральный директор НРА

    Обзор некоторых итогов 4 квартала 2018 года на страховом рынке

    Зубец Алексей

    Руководитель исследования Проректор Финансового университета при Правительстве РФ, д.э.н.

    Россия не Грузия

    Хандриков Илья

    Председатель «Всероссийского движения за честный рынок»

    Что стоит за обысками?

    Хандриков Илья

    Председатель «Всероссийского движения за честный рынок»

    Страховой рынок меняется довольно стремительно: израильская компания Madanes, специализирующаяся на медицинском страховании, об итогах 2018 года

    Солопова Елена

    Генеральный директор Madanes в России

    Совет директоров MetLife объявил о том, что Мишель А. Халаф станет преемником Стивена А. Кандаряна на посту президента и генерального директора

    Мишель А. Халаф

    Президент американского подразделения MetLife и региона EMEA

    Итоги 2018 года для малого и среднего предпринимательства

    Хандриков Илья

    Председатель «Всероссийского движения за честный рынок»

    Как понять, что не так с договором страхования промышленного предприятия?

    Худяков Сергей

    Генеральный директор Mains Insurance Brokers & Consultants

    Проблемы медицины в нашей стране

    Митягин Петр

    Коммерческий директор ООО "Клиника комплексной медицины "Клиницист"

    Можно ли научить топор плавать?

    Киселев Игорь

    Заместитель генерального директора НП "Объединение страховых агентов"

    Единый Центр Урегулирования Убытков

    Казаченко Александр

    Вице-президент АСА (Автомобильная сервисная ассоциация)

    Страхование жилья

    Никитина Татьяна

    Руководитель управления страховых рейтингов Национального рейтингового агентства

    О возможности оспаривания со стороны страховщика страховой стоимости, не указанной в договоре страхования

    Тарханов Антон

    Судья Одинцовского городского суда Московской области
    НАШИ ЭКСПЕРТЫ
    Агапов АлександрАгапов
    Александр
    Аксаков АнатолийАксаков
    Анатолий
    Алексеев ВикторАлексеев
    Виктор
    Анохина ОльгаАнохина
    Ольга
    АСТ КомпанияАСТ
    Компания
    Бавыкина ОльгаБавыкина
    Ольга
    Белый ВалерийБелый
    Валерий
    Бирюков ДмитрийБирюков
    Дмитрий
    Богомолов АлексейБогомолов
    Алексей
    Бондаренко АндрейБондаренко
    Андрей
    Борис ДрыгинБорис
    Дрыгин
    Бугаев ЮрийБугаев
    Юрий
    Букреев СергейБукреев
    Сергей
    Вавилов ЮрийВавилов
    Юрий
    Ванин ДмитрийВанин
    Дмитрий
    Ветошкина ТатьянаВетошкина
    Татьяна
    Волков АлексейВолков
    Алексей
    Волков ТимофейВолков
    Тимофей
    Волобуев АлександрВолобуев
    Александр
    Володин АлексейВолодин
    Алексей
    Гаврилова ГалинаГаврилова
    Галина
    Гадлиба ЮлияГадлиба
    Юлия
    Газизов АлександрГазизов
    Александр
    Гай ТатьянаГай
    Татьяна
    Голубкина ТатьянаГолубкина
    Татьяна
    Горяинов АлександрГоряинов
    Александр
    Гурьев ЕвгенийГурьев
    Евгений
    Данилов ПавелДанилов
    Павел
    Дешевых ЕвгенийДешевых
    Евгений
    Дубровин ВикторДубровин
    Виктор
    Епифанцев НиколайЕпифанцев
    Николай
    Еременко ВалерийЕременко
    Валерий
    Жук ИгорьЖук
    Игорь
    Знаменский АндрейЗнаменский
    Андрей
    Зоркина АннаЗоркина
    Анна
    Зубарев ЛеонидЗубарев
    Леонид
    Зубец АлексейЗубец
    Алексей
    Казаченко АлександрКазаченко
    Александр
    Калинина МарияКалинина
    Мария
    Киселев ИгорьКиселев
    Игорь
    Кисляк ВладимирКисляк
    Владимир
    Клементьева ИринаКлементьева
    Ирина
    Климов ВикторКлимов
    Виктор
    Климов РафаэльКлимов
    Рафаэль
    Ковальский ВадимКовальский
    Вадим
    Козлов ВасилийКозлов
    Василий
    Колесников НиколайКолесников
    Николай
    Колесникова ОльгаКолесникова
    Ольга
    Копитайко МихаилКопитайко
    Михаил
    Коченков АндрейКоченков
    Андрей
    Кувшинов ЮрийКувшинов
    Юрий
    Кудряков АлександрКудряков
    Александр
    Кулакова ЕленаКулакова
    Елена
    Кучерова ЕвгенияКучерова
    Евгения
    Лайков АлексейЛайков
    Алексей
    Левцов ВениаминЛевцов
    Вениамин
    Лисин СергейЛисин
    Сергей
    Литвинова ЕкатеринаЛитвинова
    Екатерина
    Лопатина ЕленаЛопатина
    Елена
    Лукьянова ИринаЛукьянова
    Ирина
    Мальковская МарияМальковская
    Мария
    Мартьянов АндрейМартьянов
    Андрей
    Миллерман АлександрМиллерман
    Александр
    Митягин ПетрМитягин
    Петр
    Мишель А. ХалафМишель
    А.
    Халаф
    Момотов ВикторМомотов
    Виктор
    Мормулевская ЛидияМормулевская
    Лидия
    Морозов АлександрМорозов
    Александр
    Морозов ДмитрийМорозов
    Дмитрий
    Мусин Денис Мусин
    Денис
    Мякина ЗинаидаМякина
    Зинаида
    Нестерова ЕкатеринаНестерова
    Екатерина
    Никитина ТатьянаНикитина
    Татьяна
    Оганезов ДавидОганезов
    Давид
    Озеров ПавелОзеров
    Павел
    Ознобин ОлегОзнобин
    Олег
    Окромчед­<br>лишвили ТамараОкромчед­
    лишвили
    Тамара
    Останин МаксимОстанин
    Максим
    Параничев ДмитрийПараничев
    Дмитрий
    Печников СергейПечников
    Сергей
    Питтс МаркПиттс
    Марк
    Платонова ЭллаПлатонова
    Элла
    Покидов АлександрПокидов
    Александр
    Попков ЕвгенийПопков
    Евгений
    Попов АлексейПопов
    Алексей
    Попов ДмитрийПопов
    Дмитрий
    Пучкова ТатьянаПучкова
    Татьяна
    Пылов КонстантинПылов
    Константин
    Раковщик ДмитрийРаковщик
    Дмитрий
    Резниченко АндрейРезниченко
    Андрей
    Реймерс МаксимРеймерс
    Максим
    Робулец ТатьянаРобулец
    Татьяна
    Романовский СергейРомановский
    Сергей
    Руденко ДмитрийРуденко
    Дмитрий
    Рустамова ОксанаРустамова
    Оксана
    Савельев АлексейСавельев
    Алексей
    Свашенко СергейСвашенко
    Сергей
    Скороходова ВалерияСкороходова
    Валерия
    Скуратова ОльгаСкуратова
    Ольга
    Смирнов СергейСмирнов
    Сергей
    Смолянинова ЛюдмилаСмолянинова
    Людмила
    Солдатова АллаСолдатова
    Алла
    Соломатин ИльяСоломатин
    Илья
    Солопова ЕленаСолопова
    Елена
    Страховик<br><br>Страховик

    Сухоруков ДенисСухоруков
    Денис
    Тарнавский АлександрТарнавский
    Александр
    Тарсиа НатальяТарсиа
    Наталья
    Тарханов АнтонТарханов
    Антон
    Тимофеев ВладиславТимофеев
    Владислав
    Тихоненко РоманТихоненко
    Роман
    Тупицын ИгорьТупицын
    Игорь
    Тутинас АлександрТутинас
    Александр
    Хандриков ИльяХандриков
    Илья
    Худяков СергейХудяков
    Сергей
    Цебула ПавелЦебула
    Павел
    Цикало АлександрЦикало
    Александр
    Чернин МаксимЧернин
    Максим
    Чуб АлексейЧуб
    Алексей
    Швецов СергейШвецов
    Сергей
    Шелехов ПетрШелехов
    Петр
    Шелищ ПетрШелищ
    Петр
    Шеховцова СветланаШеховцова
    Светлана
    Шрейдер ВикторШрейдер
    Виктор
    Шупляков АлексейШупляков
    Алексей
    Щербакова Наталья ВикторовнаЩербакова
    Наталья
    Викторовна
    Щербухин ДмитрийЩербухин
    Дмитрий
    Юргенс ИгорьЮргенс
    Игорь
    Юрьев АндрейЮрьев
    Андрей
    Яковлева ДарьяЯковлева
    Дарья
    Якунина КатеринаЯкунина
    Катерина
    Янин АлексейЯнин
    Алексей
    Ярцева ИринаЯрцева
    Ирина
    Реклама партёров