Вход | Регистрация
Регистрация | Забыли пароль?

3 УРОВНЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ

Причины, по которым застрахованные в системе ОМС пациенты не получают положенную медицинскую помощь, могут быть объективными или субъективными. Но вне зависимости от этого основная задача страховых представителей – защитить право пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь. Как организована работа в «АльфаСтраховании-ОМС», рассказывает Алексей Березников, доктор медицинских наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

Алексей Березников
Д-р мед. наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

Современные страховые технологии: Какие проблемы защиты прав застрахованных в обязательном медицинском страховании Вы бы отметили прежде всего?

Алексей Березников: По результатам контрольно-экспертных мероприятий, которые мы проводили в 2018 году, в 33 % случаев выявлены нарушения прав застрахованных, относящиеся к вопросам доступности и качества медицинской помощи. В страховых медицинских организациях создана специальная служба для решения этих вопросов, и все застрахованные могут обратиться в страховую медицинскую организацию за защитой своих прав.

ССТ: Какие нарушения встречаются чаще всего и с чем они связаны?

А. Б.: Что касается нарушений, связанных с доступностью медицинской помощи, наиболее распространены трудности получения отдельных услуг в сроки, регламентированные программой государственных гарантий: сложно записаться к каким-то узким специалистам или получить направление на высокотехнологичную медпомощь, на МРТ, КТ и других. Речь идет о тех исследованиях и о том лечении, которые назначил лечащий врач.

Мы видим много разных причин нарушений. Например, медицинская организация может не иметь лицензии на определенную деятельность или проведение специальных исследований, у нее может отсутствовать трудовой договор с узким специалистом, в каждом случае причины свои.

Анализ причин нарушений и принятие решений для их устранения находится в компетенции органов управления здравоохранением. Страховщики могут давать рекомендации на координационных советах, но, к сожалению, полномочий, чтобы эффективно влиять на текущую ситуацию, у нас недостаточно.

ССТ: Каким образом страховая медицинская организация может защищать права застрахованных?

А. Б.: Именно для этого создана трехуровневая система страховых представителей. Когда к нам обращается застрахованное лицо или его представитель, страховая медицинская организация рассматривает его обращение. Обычно в жалобе уже содержится конкретная информация о том, в какой части были нарушены права пациента. Если требуется экспертная оценка объема и качества медицинской помощи, то в зависимости от ситуации может быть организована медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи.

Хочу обратить внимание на точки контакта застрахованных со страховой медицинской организацией.

Во-первых, страховые представители могут находиться в медицинской организации, расписание дежурств есть на стендах страховых медицинских организаций в лечебных учреждениях.

Во-вторых, действует круглосуточная «горячая линия». В медицинских учреждениях застрахованные могут связаться со страховыми представителями по специальным телефонам с одной кнопкой – «АльфаФон». Наша компания установила такие «красные телефоны» в более 500 медицинских учреждениях России. Каждый человек может бесплатно обратиться по нему к страховому представителю и задать вопросы или сообщить о нарушении его прав на получение медицинской помощи.

Сейчас наш проект продолжает масштабироваться. Для страховой медицинской организации такой звонок имеет SOS-статус: это означает, что человеку нужно срочно помочь.

Третий вариант коммуникации – когда человек может прийти непосредственно в офис страховой медицинской организации или пункт выдачи полисов и рассказать о своих проблемах. Страховой представитель в этом случае может созвониться с представителем медицинской организации и узнать, например, по каким причинам медицинская помощь оказывается несвоевременно. Обратите внимание – все происходит в режиме реального времени, в порядке оперативного реагирования на ситуацию. В случае, если медицинская организация может самостоятельно выполнить диагностическое исследование или обеспечить прием, осуществляется дистанционная запись. Если же такой возможности нет по объективным причинам – сломано оборудование или нет врача необходимого профиля – страховой представитель рассматривает альтернативные варианты оказания застрахованному нужной помощи.

В этом случае страховой представитель выступает маршрутизатором для застрахованного. Мы называем такой сервис сопровождением: застрахованный всегда может попросить, чтобы страховая медицинская организация записала его к специалисту или на исследования. Или, если удобно, он может самостоятельно записаться в одно из предложенных медицинских учреждений.


Купить эту статью


Статус подписчика

Статус подписчика обеспечит вам доступ к постоянно пополняемому архиву журнала «Современные страховые технологии», в котором содержатся тысячи статей, имеющих высокую практическую ценность для тех, чьи профессиональные интересы связаны со сферой страхования.

Чтобы оформить подписку, зарегистрируйтесь на сайте и перейдите в Личный кабинет. Если вы уже являетесь нашим подписчиком, пожалуйста, авторизуйтесь в шапке сайта!

ЖУРНАЛ № №5, ОКТЯБРЬ 2019
МЕНЕДЖЕРЫ ЗДОРОВЬЯ
Стадченко Наталья
ЧАСТНЫЕ ИНВЕСТИЦИИ ДЛЯ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНЫ
Краевой Сергей
СКОЛЬКО СТОИТ ИНФОРМАЦИЯ?
Кузнецов Дмитрий
ОТ ИНФОРМИРОВАНИЯ К ДЕЙСТВИЮ
Зудина Людмила
СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА: ОТКРЫТЫЙ ДИАЛОГ
Власов Ян
Условия развития современного здравоохранения: диалог...
Жулёв Юрий
ЧАСТНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР В СИСТЕМЕ...
Старцева Наталья
ОРИЕНТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТА
Старченко Алексей
В ФОКУСЕ – ПАЦИЕНТ
Гусева Ирина
ДЕНЬГИ ЕСТЬ ЧТО МЕШАЕТ?
Дронов Николай
СЛУШАТЬ И СЛЫШАТЬ ДРУГ ДРУГА
Шелякин Валерий
ДОВЕРИЕ ПОЛЕЗНО ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ
Фучежи Александр
КАК ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТАМИ ПОМОГАЕТ...
Уфимцев Сергей
О МЕДИАЦИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФЕНОМЕНАХ...
Дёмин Юрий
ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ДРАЙВЕР РОСТА РЫНКА
Мамута Михаил
ВЕКТОР РАЗВИТИЯ МЕНЯЕТ НАПРАВЛЕНИЕ
Черников Владимир
2 ШАГА НАВСТРЕЧУ КЛИЕНТАМ
Данилов Максим
НУЖЕН ЛИ «ЖИЗНИ» ЕЩЕ БОЛЕЕ...
Козинов Александр
СТРАХОВАНИЕ – ЗАЩИТА ОТ КИБЕРУГРОЗ
Белоусова Екатерина
КИБЕРРИСКИ: БЫСТРЕЕ РЕАКЦИЯ МЕНЬШЕ УБЫТКИ
Прикмета Влад
КИБЕРРИСКИ: мнение участников рынка
Грузинцев Дмитрий
ЭВОЛЮЦИЯ СТАНДАРТОВ, ИЛИ ЗАЧЕМ АНДЕРРАЙТИНГУ...
Сонин Алексей
INSURTECH: ПОЧЕМУ СТАРТАПЫ И СТРАХОВЩИКИ...
Мальковская Мария
ЭКОСИСТЕМЫ КАК БУДУЩЕЕ СТРАХОВЫХ ПРОДУКТОВ
Чернин Максим

«ЛЕГЕНДЫ РОССИЙСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

«ЛЕГЕНДЫ РОССИЙСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Купить онлайн

АВТОРСКИЙ ТРЕНИНГ: ПРОДАЖИ БЕЗ ОБМАНА

Уважаемые читатели!

С 1 апреля  стоимость абонентской платы  за пользование программой Экспресс –аналитика страхового рынка составляет 1000 руб. в месяц. Для оплаты услуги войдите в личный кабинет или зарегистрируйтесь:

Внимание!

Подписчики печатной версии журнала могут пользоваться программой бесплатно в течении всего срока подписки.

Реклама партёров