Как страховщики медиков «лечат»

По российской статистике, около 90% всех договоров ДМС приходится на корпоративных клиентов. Казалось бы, в этом сегменте можно не беспокоиться о проблемах страхового мошенничества, более типичного при активной работе с физическими лицами. Но когда в дело вступает третья сторона – лечебные учреждения – начинаются проблемы. Нередко медицинские учреждения заинтересованы в необоснованном завышении объемов, а значит, и стоимости медицинских услуг. О том, как страховщики борются с мошенничеством со стороны клиник, нашему журналу рассказывает Сергей Фролов, начальник Управления медико-экономической экспертизы страховой компании «МАКС».

По российской статистике, около 90% всех договоров ДМС приходится на корпоративных клиентов. Казалось бы, в этом сегменте можно не беспокоиться о проблемах страхового мошенничества, более типичного при активной работе с физическими лицами. Но когда в дело вступает третья сторона – лечебные учреждения – начинаются проблемы. Нередко медицинские учреждения заинтересованы в необоснованном завышении объемов, а значит, и стоимости медицинских услуг. О том, как страховщики борются с мошенничеством со стороны клиник, нашему журналу рассказывает Сергей Фролов, начальник Управления медико-экономической экспертизы страховой компании «МАКС».

 

Светлана Кошкарева: Сергей Сергеевич, какие способы некорректного поведения специалистов ЛПУ по отношению к страховщикам Вы можете назвать?

Сергей Фролов: Чаще всего с целью увеличения стоимости лечения назначают максимально возможное количество исследований и дополнительные посещения специалистов, которые с медицинской точки зрения не являются необходимыми. Еще один распространенный способ мошенничества – запись в медицинскую карту процедур и медицинских манипуляций, которые не были проведены. «Популярность» этого способа объясняется тем, что в большинстве коммерческих клиник пациент лишен возможности держать свою медицинскую карту в руках, в кабинет врача ее приносит регистратор. Проверить расхождение написанного с реальностью застрахованный может только с помощью выписки из карты, что повышает шансы на успех приписок.

С целью проведения дополнительных исследований и осмотров другими врачами практикуется замена первично установленного диагноза на более сложный. Например, больному, обратившемуся в поликлинику с обычным насморком, назначают сложные биохимические и серологические обследования, и ему приходится сдавать анализы на редкие инфекции и тратить время, давая клинике возможность заработать.

Если говорить о злоупотреблениях, касающихся лечения в стационаре, то к числу наиболее типичных я бы отнес необоснованную госпитализацию при наличии показаний к амбулаторно-поликлиническому лечению, непрофильную госпитализация в отделение стационара с более высокой стоимостью лечения, превышение длительности пребывания в стационаре, превышение стандартов лечения в стационаре и одновременное лечение в поликлинике и стационаре. В ряду более грубых нарушений можно назвать повторное выставление счетов и завышение тарифов при калькуляции счетов за оказанные медицинские услуги.

 

С.К: А в Вашей практике подобные случаи бывали?

С.Ф.: Честно говоря, особенно этим грешат стоматологи: практикуется снятие зубного камня с отсутствующих зубов, постановка 6 пломб в один день ребенку 2,5 лет. Нередко при лечении осложненного кариеса применяется такая уловка: зубы, которые в силу своего строения могут иметь 1-2 канала, наделяются «мифическими» 4-5 каналами. Это удорожает стоимость проведенных работ вдвое. Сталкиваясь с описанием обострений хронического пульпита, мы видим, что в карту записываются совершенно ненужные манипуляции по распломбировке зубных каналов. Приходится запрашивать данные рентгена, чтобы убедиться в их необходимости.
Гинекологи с урологами тоже весьма изобретательны: делают УЗИ матки и ее придатков у мужчин и массаж простаты у женщин. Однажды мы зафиксировали 80 сеансов массажа простаты у одного пациента в месяц! Все эти неправдоподобные приписки много лет ходят анекдотами в среде специалистов-страховщиков. Впрочем, сегодня столь грубые методы – прошлое российского ДМС, поскольку год от года страховые компании ужесточают контроль за лечебными учреждениями. Еще два-три года назад махинации с диагнозами были богаче на примеры – медики не были готовы к квалифицированному контролю со стороны страховщиков. А теперь действуют более осторожно, и доказать злоупотребления стало гораздо труднее.
Бывает, что мы сталкиваемся со случаями мошенничества клиентов, купивших полис ДМС за свои деньги. Они утаивают заболевания, которыми страдают на момент заключения договора ДМС, чтобы снизать стоимость полиса.
 

С.К: Правда ли, что чаще всего мошенничество со стороны физических лиц заключается в предоставлении полиса родственникам или знакомым?

С.Ф: Да, это классический пример, но в последнее время участились случаи махинаций физических лиц по программам ДМС с расторжением договоров. Схема следующая: страхователь заключает договор, получает полис, заводит в поликлинике карту, а затем расторгает договор, возвратив себе немалую часть страхового взноса. Но при этом продолжает обслуживаться в поликлинике по программе ДМС, пока есть карточка. Некоторые снимают копию с полиса, возвращают оригинал в страховую компанию, расторгая договор, а сами продолжают обслуживаться по копии. Страховщику составляет немало труда доказать ЛПУ, что человек не имел права получать уже оказанные услуги.

С.К: Что страховщик может противопоставить некорректному поведению лечебных учреждений по программам ДМС?

С.Ф: С целью минимизации и предотвращения этих рисков в каждой компании созданы службы медико-экономической экспертизы. Они проводят подробный анализ счетов за оказанные в ЛПУ медицинские услуги. Для этого используется специализированное программное обеспечение, которое автоматически анализирует и выявляет счета с признаками медицинского страхового мошенничества. Процедуру проверки ежемесячно проходит гигантский объем документации – тысячи счетов.

Схема проверки следующая. Сначала происходит первичный автоматизированный контроль объемов оказанной медицинской помощи посредством проверки акта выполненных работ на соответствие установленным тарифам. Затем врачи-эксперты проверяют обоснованность оказания медицинской помощи в соответствии с поставленным диагнозом и программой страхования по ДМС. В особых случаях создается экспертная комиссия с участием представителей лечебного учреждения и независимых экспертов-медиков. Как правило, к данной процедуре прибегают все компании, занимающиеся ДМС. Другого пути решения проблемы пока не нашлось.


Светлана Кошкарева – руководитель управления по связям с общественностью ЗАО «МАКС».

 

Пример карты с приписками.

Проводилось пломбирование кариозной полости, наложена

одна пломба. Представлено к оплате в счете две пломбы на

один зуб, вторая пломба в карту дописана позднее.

 



ЖУРНАЛ №4, АВГУСТ 2009
АВТОРСКИЙ ТРЕНИНГ: ПРОДАЖИ БЕЗ ОБМАНА

Уважаемые читатели!

С 1 апреля  стоимость абонентской платы  за пользование программой Экспресс –аналитика страхового рынка составляет 1000 руб. в месяц. Для оплаты услуги войдите в личный кабинет или зарегистрируйтесь:

Внимание!

Подписчики печатной версии журнала могут пользоваться программой бесплатно в течении всего срока подписки.

Реклама партёров