ОМС НА ПЕРЕПУТЬЕ: 30 ЛЕТ СПУСТЯ 

В этом году системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в России исполняется 30 лет. В канун своего юбилея она вновь оказалась на исторической развилке: будет ли российское здравоохранение и дальше развиваться в русле страховой медицины или нас ждет откат к бюджетно-распределительной модели, от которой государство пыталось уйти все эти годы.

СТАНОВЛЕНИЕ СИСТЕМЫ: ПОРЯДОК ИЗ ХАОСА

Дмитрий Кузнецов
Вице-президент Всероссийского союза страховщиков

Современная система ОМС создавалась в условиях острого политического, экономического и социального кризиса.

Во многом благодаря введению ОМС здравоохранение получило независимый от государственного бюджета источник финансирования, формирующийся из целевых взносов налогоплательщиков. Это позволило избежать полного коллапса, который случился в социальной сфере в 1990-е годы.

Значительный шаг в развитии ОМС был сделан в 2011 году, когда в результате реформ система здравоохранения стала единой на всей территории страны. С этого момента началось строительство полноценной пациент-ориентированной модели здравоохранения. Было расширено право гражданина свободно выбирать не только страховую компанию, но и медучреждение (причем не только государственное, но и частное). Допуск частных клиник в систему ОМС привел к повышению качества медицинской помощи. Внедрение единого полиса позволило без особых проблем получать медицинскую помощь в поездках по всей территории страны. Часть услуг — например, запись к врачу или получение результатов анализов, стала доступна в электронном виде.

В 2016 году в системе ОМС появился институт страховых представителей для защиты интересов пациента. Их общее число превышает 14 тыс. человек. Пациенты могут обратиться за помощью в свои страховые медицинские организации через «горячие линии» по электронной почте и телефоны прямой связи со страховыми компаниями, размещенные в холлах поликлиник. Таких «точек контакта» насчитывается порядка 2,5 тыс. в России. Пациенты учатся пользоваться своими правами, о чем свидетельствует рост обращений в страховые медицинские организации.

По данным Высшей школы экономики реальный размер финансирования здравоохранения (бюджетные ассигнования плюс страховые взносы) за период 1992–1999 годов уменьшился на 33 %, в то время как государственное финансирование образования и сферы культуры сократилось наполовину1.

Регулярно расширяется объем высокотехнологичной медицинской помощи, которую можно получить по программе ОМС: сложные операции на сердечно-сосудистой системе, включая стентирование коронарных сосудов, эндопротезирование суставов, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, экстракорпоральное оплодотворение и др.

Значительные изменения произошли в работе скорой помощи. Пожалуй, Россия может претендовать на мировой рекорд, если взять за основу соотношение оперативности и цены (фактически бесплатно).

По данным ВЦИОМ, за медицинской помощью по ОМС регулярно обращается больше 90 % граждан, причем чаще всего, вопреки стереотипам, не пожилые, а молодые люди: опрос в конце 2019 года показал, что среди молодых россиян 72 % обращались в медицинские учреждения по полису ОМС менее года назад. 75 % респондентов видит необходимость в независимом контроле за медицинскими организациями со стороны страховых компаний2.

Страховые медицинские организации создали систему экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, которые позволяют ежегодно возвращать в систему ОМС суммы, двукратно превышающие размер собственного вознаграждения. Независимость от медицинских чиновников позволяет эффективно выявлять и устранять недостатки в качестве оказания медпомощи и своевременно информировать организаторов здравоохранения о проблемах.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ: ПОТОЛОК РАЗВИТИЯ ПОЛУСТРАХОВОЙ МОДЕЛИ

Российскую модель ОМС нельзя назвать страховой в классическом виде — скорее, это некая промежуточная модель, сохраняющая большую долю государственного регулирования и распределения. Фактически страховщик в системе один — это Федеральный фонд ОМС, делегирующий отдельные полномочия страховым медицинским организациям, которые из страховщиков (некредитных финансовых организаций) превратились преимущественно в аутсорсинговые компании, выполняющие в отдельном регионе некоторые полномочия страховщика по договору с территориальными фондами ОМС.

Последний опрос ВЦИОМ показал: 44 % респондентов полагают, что за последние 20 лет скорая помощь стала работать лучше; и только 16 % — что ее работа ухудшилась3.

Такая система препятствует реализации принципа конкуренции как между лечебными учреждениями, так и между страховыми компаниями. Государство пытается компенсировать ее недостатки административным управлением. Но правила распределения финансовых средств зачастую носят неформальный характер, разнятся от региона к региону, а также со временем.

В результате система остается недостаточно транспарентной и подвержена систематическим искажениям.

Отказ от административных принципов управления и переход к полноценной страховой модели мог бы повысить эффективность взаимоотношений между врачами и страховыми компаниями в интересах пациента. Недаром Президент России неоднократно говорил о поэтапном переходе на страховые принципы в здравоохранении.

ОМС СЕГОДНЯ: ПРОБЛЕМА ЛОЖНОГО ВЫБОРА

В последнее время все чаще звучат популистские призывы в пользу возвращения к сметно-бюджетной модели здравоохранения. И некоторые регуляторные решения в здравоохранении вызывают настороженность, несмотря на декларируемую Минздравом приверженность страховой медицине. Мы видим некоторый тренд на ограничение полномочий ключевого звена, осуществляющего работу с пациентами, — страховых медицинских организаций.

Принятый в прошлом году законопроект о передаче контроля над федеральными медицинскими учреждениями непосредственно в ФФОМС, судя по всему, уже негативно сказался на их работе. С начала этого года наблюдается 20-процентный рост жалоб на качество и доступность медпомощи в таких учреждениях.

Наличие в системе независимых страховщиков создает систему сдержек и противовесов. Финансовая заинтересованность мотивирует страховые медорганизации повышать качество защиты прав пациентов. А отход от рыночных механизмов в сторону бюрократического регулирования перечеркнет все позитивные достижения последних 30 лет.

Переход к полноценной бюджетной модели приведет к существенному ухудшению качества здравоохранения и росту государственных расходов. И основная нагрузка ляжет на региональные бюджеты, которые и так перегружены расходами и долгами. По расчетам ВШЭ, в случае отмены ОМС расходы региональных бюджетов на здравоохранение должны будут увеличиться на 66 %, чтобы возместить выпадающие доходы в результате отмены взносов в ФФОМС.


Вице-президент Всероссийского союза страховщиков

Существующая система обеспечивает относительное выравнивание регионов в государственном подушевом финансировании здравоохранения. Отмена ОМС приведет к существенному росту неравенства регионов, а это значит, что центру придется увеличить дотации из федерального бюджета4.

Нужно отметить, что страховые медицинские организации уже стали полноправными участниками Национального проекта «Здравоохранение» и Федерального проекта «Старшее поколение» Национального проекта «Демография». На страховщиков возложена функция полного информационного сопровождения застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи и привлечения граждан к прохождению профилактических мероприятий. Все это свидетельствует в пользу существующей страховой модели. Другое дело, что ее нужно развивать в сторону поэтапного раскрытия страховых принципов.

КОНТУРЫ БУДУЩЕГО: ПОЛНОЦЕННАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА

Внедрение классических страховых принципов предполагает усиление ответственности страховых компаний за обеспечение доступности медицинской помощи и ее качество. Соответственно, права страховщиков в области перенаправления пациентских и финансовых потоков в системе должны быть расширены. Нужно интегрировать страховые медорганизации в Единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения. Это позволит пациентам полнее реализовать право на выбор медицинской организации с учетом рейтинга клиники, который будет присваиваться в ЕГИСЗ.

В изменениях нуждается и структура территориальных фондов ОМС. Если подчинить их непосредственно ФФОМС, мы создадим общие правила игры в системе. При унификации тарифной политики и административных практик в любом регионе пациент сможет рассчитывать на одинаковый объем медицинской помощи надлежащего качества.

Для перехода к полноценной страховой модели нужен консенсус между всеми участниками системы — государством, фондами ОМС, врачебным и страховым сообществом, пациентскими организациями. Тогда обновленную систему можно будет апробировать в нескольких регионах перед масштабированием на всю страну. В идеале мы должны прийти к рисковой модели здравоохранения, когда страховщики смогут выступать в роли реальных покупателей медицинской помощи у медицинских организаций и дополнять обязательства государства в отношении набора предоставляемых услуг.

Полноценная страховая система позволит полностью реализовать принцип «деньги следуют за пациентом» и создать пространство свободной конкуренции медицинских учреждений за право лечить застрахованного. В результате пациент по ОМС сможет получить медицинскую помощь качеством не хуже, чем по ДМС. К этому и стоит стремиться.


1 https://publications.hse.ru/mirror/pubs/share/direct/266095696.pdf

2 https://wciom.ru/analytical-reviews/analiticheskii-obzor/kachestvo-mediczinskikh-uslug-zapros-na- zhestkij-kontrol

3  https://medvestnik.ru/content/news/Chetvert-rossiyan-schitaut-vozmojnym-uluchshit-rabotu-skoroi-pomoshi-povysheniem-zarplat.html

4  https://publications.hse.ru/mirror/pubs/share/direct/266095696.pdf



ЖУРНАЛ №3, ИЮНЬ 2021
ВСЕМ, КТО РАБОТАЕТ В СТРАХОВАНИИ, НЕОБХОДИМО ПОНИМАТЬ ВЫСОЧАЙШУЮ СТЕПЕНЬ ТОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ, КОТОРУЮ МЫ НЕСЕМ 
Мартьянова Надежда
КОНЦЕПЦИЯ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ
Сотова Марина
СТРАХОВАНИЕ-2020: ДОСТОЙНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Юргенс Игорь
БАНК РОССИИ. МАЙСКИЕ ТЕЗИСЫ
Чистюхин Владимир
«ПЛЮШКИ» ДЛЯ БИЗНЕСА 
Тихоненко Роман
ЗАКОНОТВОРЧЕСТВО ВО ИМЯ РАЗВИТИЯ 
Изотов Алексей
ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ РЫНКА СТРАХОВАНИЯ И ПЕРЕСТРАХОВАНИЯ
Карпова Наталья
ЗАКРУТИЛИ ГАЙКИ
Дубровин Виктор
ЦЕНА КАЧЕСТВА ОСАГО 
Раковщик Дмитрий
РАБОТА НАД ОШИБКАМИ
Гусар Светлана
СТРАХОВКА ДЛЯ АГРЕГАТОРА
Рыбальченко Александр
СОХРАНИТЬ ДОВЕРИЕ
Аллабян Давид
ВОЛШЕБНАЯ КНОПКА ДЛЯ УРЕГУЛИРОВАНИЯ УБЫТКА
Алекбашев Максим
«СЛУЖБА УСИЛИТ СВОЕ ВЛИЯНИЕ НА ПОВЕДЕНИЕ ФИНАНСОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ» 
Крайнова Ольга
ДВА ГОДА С ФИНАНСОВЫМ УПОЛНОМОЧЕННЫМ
Вотякова Ульяна
ПРАВОВЫЕ ИНИЦИАТИВЫ СТРАХОВЩИКОВ
Чуб Алексей
ТАРИФНЫЙ КОРИДОР ДЛЯ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА
Ефремов Сергей
ТЕХОСМОТРУ НУЖЕН ПРОГРЕСС 
Епанешников Константин
К КУЛЬТУРЕ СТРАХОВАНИЯ – ЧЕРЕЗ ФИНАНСОВУЮ ГРАМОТНОСТЬ
Платонова Элла
ФИНАНСОВЫЙ ГОЛОС КУЗБАССА
Сычева-Передеро Ольга
30 ЛЕТ НА БЛАГО СТРАХОВАНИЯ
Цыганов Александр
АВТОРСКИЙ ТРЕНИНГ: ПРОДАЖИ БЕЗ ОБМАНА

Уважаемые читатели!

С 1 апреля  стоимость абонентской платы  за пользование программой Экспресс –аналитика страхового рынка составляет 1000 руб. в месяц. Для оплаты услуги войдите в личный кабинет или зарегистрируйтесь:

Внимание!

Подписчики печатной версии журнала могут пользоваться программой бесплатно в течении всего срока подписки.

Реклама партёров