Эксперты ОМС о том, что делать, когда в результате некачественной медицинской помощи причинен вред здоровью

В последние годы фиксируется рост жалоб пациентов на качество оказания медицинской помощи. Ситуации бывают разные. Что делать в самых критических ситуациях, когда в результате некачественной медицинской помощи причинен вред здоровью или наступил летальный исход? Здесь мы остаемся один на один со своей болью, становимся беззащитными перед системой и медицинской организацией, в которой работает целый штат юристов. Многие отправляют иски в суды или жалобы в правоохранительные органы – Прокуратуру и Следственный комитет. О том, насколько это эффективно, что делать, когда негде искать помощи, и какие существуют способы решения ситуаций в случае некачественной медицинской помощи, рассказывают эксперты ОМС.

Как отмечает юрист, президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» Алексей Старченко, в российском законодательстве отсутствует понятие врачебной ошибки, и в правовом поле применяется понятие «некачественная медицинская помощь», т.е. помощь, которая оказана с нарушениями, которые могут находиться в причинно-следственной связи с причинением вреда здоровья и наступившим летальным исходом. За оказание некачественной медицинской помощи предусмотрены гражданско-правовая и уголовная ответственность. Также для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта.

Досудебное урегулирование спора с медицинской организацией

Досудебный порядок урегулирования споров — это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд.

«Досудебное урегулирование – это простой и эффективный для пациента способ отстоять свои права на качественную медицинскую помощь, – считает  генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина. Его главное преимущество – это мирное урегулирование конфликта. Медицинская организация «добровольно» удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда, что может потребовать времени и финансовых ресурсов пациента». Так, клиника может предложить пациенту организовать дополнительное лечение или денежную компенсацию.

Не многие знают, что помощь страховщиков можно получить бесплатно, поскольку в соответствии с законодательством, прямая обязанность страховых медицинских организаций системы ОМС – работать с обращениями застрахованных граждан. Страховая медицинская организация проведет экспертизу качества оказанной медпомощи, и ее заключение станет основанием для претензии к медицинской организации. В случае установления нарушений прав пациента специалисты СМО будут представлять его интересы в споре с медицинской организацией в том числе и в суде. «Преимущество этого варианта – в СМО работают эксперты качества медицинской помощи, юристы. Решить спор можно быстрее», – подчеркивает Надежда Гришина.

Для примера, по данным федеральной страховой медицинской организации «Капитал МС», количество жалоб пациентов на качество медпомощи растет с каждым годом. Их число по сравнению с 2019 годом увеличилось на 14%, и в 2022 году были признаны обоснованными 2900 жалоб пациентов. Подавляющее большинство из них специалистам СМО удалось урегулировать в досудебном порядке. С 2019 года сумма возмещения медицинскими организациями ущерба, причиненного застрахованным в «Капитал МС», в рамках досудебного урегулирования составила 7,1 млн рублей.

Один из таких споров с медицинской организацией был недавно урегулирован специалистами СМО. К ним обратился сын пациентки по факту ее смерти с жалобой на некачественно оказанную медицинскую помощь. Была проведена мультидисциплинарная экспертиза, согласно которой были выявлены множественные дефекты оказания медицинской помощи. Затем была составлена досудебная претензия к медицинской организации и исковое заявление на возмещение морального вреда. Страховщики были привлечены к судебному разбирательству в качестве третьего лица. В результате в суде было подписано мировое соглашение. Медицинская организация согласилась в досудебном порядке выплатить заявителю денежные средства в качестве возмещения морального ущерба за некачественную медицинскую помощь его маме в размере 250 000 руб.

Однако такие ситуации пока что являются исключением. Зачастую медицинская организация не признает свою вину даже в случае выявления серьезных дефектов оказания медицинской помощи, ведь в этом случае к ней будут применены экономические санкций в виде штрафов со стороны СМО. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. Как показывает практика, пациенты обращаются в суд в том случае, если представители медучреждений не идут на контакт, не объясняют причины случившегося, отказываются компенсировать причиненный вред в досудебном порядке.

Решение в гражданско-правовой плоскости

Еще один способ защиты своих прав – это решение спора в рамках гражданского судопроизводства. Пациент, пострадавший из-за оказания некачественной медпомощи, вправе подать иск о возмещении вреда, причиненного его здоровью на основании ст. 15, 151, 1085, 1086 Гражданского кодекса. В этом случае пациент вправе получить компенсацию материального и морального вреда. Важно, что ответственность за неправильные действия врача гражданское законодательство возлагает на работодателя, то есть медицинскую организацию, которая оказала некачественную медицинскую помощь. Преимущество такого способа решения спора с медиками заключается в том, что пациент может получить денежную компенсацию с виновной медицинской организации.

Сейчас гражданско-правовое поле предоставляет широкие возможности пациенту получить денежную компенсацию.

Ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда. Определение Верховного Суда РФ от 22 марта 2021 г. N 18-КГ20-122-К4 также разъясняет важный момент – моральный вред родным умершего пациента компенсируется и без прямой причинно-следственной связи между действиями медиков и летальным исходом. Моральные страдания в таком случае проистекают от самого факта нарушения права умершего на получение качественной медпомощи. Как отмечает президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» Алексей Старченко, позиция Верховного суда определяет, что компенсацию морального и материального вреда в денежной форме могут получить не только сами пациенты, но и их ближайшие родственники.

Основным доказательством в делах этой категории является судебно-медицинская экспертиза, назначаемая судом. Вместе с тем, как в случаях с досудебным разбирательством, именно акт экспертизы СМО является основанием для обращения пациента в суд.

«Суды принимают заключения или акты экспертизы, потому что СМО выступает на стороне пациента в соответствии с полномочиями, делегированными страхователем, т.е, Федеральным фондом ОМС», – отмечает член рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков. При необходимости эксперты СМО выступят бесплатно на стороне пациента при судебном разбирательстве.

Одним из таких примеров, когда пациенту удалось защитить свои права в рамках гражданского судопроизводства, является совсем недавний случай. Тяжба между пациенткой и медицинским учреждением длилась несколько лет, в течение которых онкодиспансер отказывался признавать свою вину. 31-летнюю женщину направили онкологический диспансер с подозрением на рак шейки матки, где ей провели несколько операций с серьезными нарушениями. У женщины началось заражение, потребовалось переливание крови, затем еще одна операция с установкой колостомы (выведение кишечника наружу). Затем пациентку госпитализировали еще и в урологическое отделение, где выяснилось, что нарушена работа мочеточника. Там была проведена еще одна операция по спасению почки, а затем спустя время, ее направили еще в федеральный центр для реконструкции кишечника. В медучреждении не признавали своей вины. Пациентка обратилась в свою страховую медицинскую организацию, эксперты которой и провели оценку оказанной медицинской помощи. Пострадавшая направила иск в районный суд Твери с просьбой взыскать с онкодиспансера компенсацию морального вреда в размере 5 миллионов рублей, но суд постановил взыскать с медорганизации только 500 тысяч рублей. Эксперты страховой компании подключились к судебной тяжбе, направив свои возражения в областной суд. По итогам суд принял решение об увеличении размера ущерба, подлежащего выплате пациентке, до 1 миллиона рублей.

В 2022 году специалисты «Капитал МС» приняли участие в 37 судебных разбирательствах на стороне пациента. С 2019 года по разрешению споров в судебном порядке сумма возмещения ущерба составила 15,4 млн рублей.

Решение спора в уголовной плоскости

Решение спора с медицинской организацией в уголовном процессе является одним из самых суровых для врачей. Согласно статистике, в 2021 году в Следственный комитет России поступило 6248 обращений, связанных с ятрогенными (врачебными) преступлениями. Из них 2095 (33%) закончились возбуждением уголовного дела. В уголовном судопроизводстве именно медицинский работник несет личную ответственность. Для компенсации морального и материального вреда пациенту необходимо подавать дополнительный гражданский иск, который суд может также рассмотреть. Пока, к сожалению, уголовное судопроизводство является распространенным способом решения спора в случае некачественно оказанной медицинской помощи. Однако, как отмечают эксперты, в таких процессах компромисс практически не возможен, уголовный суд предлагает его в единственной для врача форме – признать свою вину и быть осужденным в особом уголовном производстве с минимальным наказанием.

«Конечно, в случае трагедии желание пациента – наказать виновных. Понимая боль родных, я все-таки скажу: лучше разбираться не с помощью правоохранителей и возбуждать уголовные дела против врачей, сажая их в тюрьму, а использовать правовые механизмы, которые позволят возместить причинённый ущерб – досудебное урегулирование и гражданское судопроизводство. Осужденный врач вряд ли компенсирует затраты на лечение», – отмечает Надежда Гришина.

При этом в этих случаях именно экспертиза оказанной медицинской помощи, проведенная бесплатно для пациента страховой медицинской организацией системы ОМС, является инструментом для обоснованных претензий к медицинской организации. Именно эти способы урегулирования споров позволяют восстановить баланс прав и законных интересов врача и пациента вне сферы действия Уголовного Кодекса РФ.