Жертвами мошенников в здравоохранении чаще всего становятся страховые компании

Расскажите, какие виды мошенничества чаще всего встречаются в здравоохранении?

Говоря о мошенничестве в здравоохранении, я бы назвал три основных вида ущерба. Тут корректнее говорить именно об ущербе, поскольку мошенничество подразумевает преступный умысел, а он не всегда присутствует. Первый, самый частый вид ущерба, мы называем растратами. Это случаи, когда страховым компаниям приходится оплачивать расходы, в которых на самом деле не было необходимости, хотя о преступных намерениях речи не идет – скорее, о врачебных ошибках, перестраховках. Например, пациенту прописывают дорогостоящие обследования, которые ему на самом деле не нужны, или выписывают дорогие лекарства, хотя есть дешевый, но не менее эффективный аналог. Второй вид – это злоупотребления, когда дорогие процедуры или ненужное лечение назначаются не ошибочно, а из-за желания поставщика медицинских услуг заработать больше денег. И, наконец, третий вид – это мошенничество в чистом виде, когда на рынок приходит преступная сеть, проводит незаконные операции, а потом исчезает. Это может быть, к примеру, незаконное получение наркотических препаратов по поддельным рецептам, подделка дорогих препаратов, когда в аптеки вместо них поставляются пустышки и т.п. Страховые компании страдают в основном от растрат и злопупотреблений, поскольку вынуждены оплачивать неоправданно дорогие счета на лечение.

Какие преступления более распространены сейчас: те, которые совершаются против медицинских учреждений или те, жертвами которых становятся непосредственно пациенты?

Я бы сказал, что чаще всего жертвой оказывается страховые компании – как я уже сказал, именно они оплачивают раздутые счета. У нас в США есть ряд методологий, которые позволяют снизить этот ущерб, одна из них называется «Мудрый выбор». Например, если приходит человек, у которого болит спина, его не направляют сразу же на МРТ (если на то нет явных причин), а прописывают стандартное для этой ситуации лечение – назначают необходимые процедуры, препараты и т.п. Если через определенное время изменений к лучшему не происходит, тогда уже начинаются более детальные обследования.

Какова ситуация с мошенничеством в здравоохранении в мире, в частности в России, если есть такая информация?

Согласно нашим оценкам, ситуация в России схожа с той, что в Америке и во всем мире. Порядка 30% расходов на здравоохранение приходится на три эти категории: мошенничество, растраты и злоупотребление. Конкретных цифр для России назвать не могу, но для США это огромные деньги в национальном масштабе – порядка 750 миллиардов долларов.

То есть ущерб наносится скорее государству?

Да, как основному источнику финансирования. В США оно выступает крупнейшим плательщиком по страховкам, а страховые компании – это посредники. И насколько я знаю, в России похожая схема работает с обязательным медицинским страхованием. Но по факту, в этой ситуации проигрывают все – и государство, и страховщики, и пациенты. Кроме того, в США федеральное правительство возложило ответственность за случаи мошенничества именно на страховые компании, то есть если они допускают, чтобы мошенничество происходило, то теряют деньги, если предотвращают мошенничество, получают больше денег. Соответственно, мы внедряем аналогичные процедуры в наши отношения с провайдерами, то есть в итоге они тоже не заинтересованы в том, чтобы раздувать счета.

Как в таком случае аналитика может помочь бороться с мошенничеством в сфере здравоохранения?

Мы используем аналитику очень широко. Например, чтобы снизить вариативность при оказании медицинских услуг. Допустим, одна и та же операция у разных провайдеров стоит по-разному, но при этом одни провайдеры эффективнее других. Аналитика помогает нам выяснить, какие провайдеры более эффективны, и сделать оптимальный выбор. Другой пример – мы можем выявлять и штрафовать поставщиков услуг, где потребовалась повторная госпитализация или удлинение срока пребывания пациента в стационаре, например, из-за инфицирования во время лечения и т.п. Если анализ показывает, что это можно было предотвратить, необходимо повышать ответственность лечебных заведений и качество лечения. Или, например, в одной из больниц, с которыми я работал, рождались дети с очень низким весом – статистика была очень странная. Аналитика помогла выявить, что это было мошенничество со стороны персонала: фальсифицировался код, и больница получала больше денег от правительства за то, что якобы врач принимал более сложные роды.

В каких еще направлениях, помимо риск-менеджмента, аналитика может применяться страховыми компаниями?

Во многих – например, мы активно развиваем работу с потребителями медицинских услуг, внедряя приложение для смартфонов. Оно помогает пациентам систематизировать информацию о своем самочувствии, отслеживать динамику, выбирать наилучшего поставщика услуг, оценивать стоимость и качество и т.п. Пациент не видит тех аналитических решений, которые при этом задействованы, но ему удобно пользоваться приложением – на входе он сообщает, как себя чувствует, а на выходе получает назначение к конкретному врачу в конкретной поликлинике.

Новые технологии постоянно развиваются – какие перспективы для них вы видите в здравоохранении? 

Одно из направлений, которое мы собираемся активно развивать – анализ неструктурированных данных. У нас есть надежные способы хранения и обмена структурированными данными между медицинскими учреждениями, страховыми компаниями и правительством. Но в аналитическом процессе мы практически полностью игнорировали текстовые данные, то есть клинические комментарии, ту информацию, которые вводят врачи и медсестры, пока лечат пациентов. Приведу пример. Допустим, у пациента диагностировали пневмонию и отправили его на рентген грудной клетки. В процессе специалист по радиологии случайно выявил на снимке аневризму. Но поскольку этот диагноз никак не связан с исходным показанием к рентгеновскому обследованию, он может вообще не попасть в структурированные данные. Мы используем средство обработки данных естественного языка и систему текстовой аналитики для того, чтобы получить и проанализировать эту информацию, сделав так, чтобы пациент получил полноценное лечение от обнаруженного заболевания.

Могут ли инструменты углубленной аналитики снизить стоимость медицинских услуг для пациентов и повысить их качество? И если да, то за счет чего?

Да, конечно. Что касается снижения цены, мы использовали ряд различных техник, но самое главное – разработка протоколов, которая позволяет определить наиболее эффективное лечение при различных заболеваниях. И когда мы заключаем договоры с провайдерами медицинских услуг, мы требуем, чтобы они соответствовали определенным показателям, например, процент предотвратимых повторных госпитализаций или процент внутрибольничных инфекций, и только при соблюдении этих условий подписываем соглашение. Мы также даем им необходимую аналитику, которая позволяет выполнять этим целевые нормативные показатели. Это также снижает стоимость медобслуживания, потому что лечение проходит по оптимальному сценарию с минимальным риском осложнений, лечение которых также потребовало бы дополнительных расходов. Мы также измеряем показатели, которые связаны с обратной связью от пациента: насколько понравилось отношение медперсонала, как человек себя чувствует после лечения и т.п. Таким образом, за счет аналитики мы достигаем трех целей – более высокое качество обслуживания, снижение издержек и повышение удовлетворенности пациентов. Это важно. Именно страховые компании могут не только повысить качество лечения и тем самым привлекать больше клиентов, но и снизить расходы за счет создания стандартов, введения нормативов и выявления растрат и мошенничества.