В чем природа общественной дискуссии о реформе здравоохранения?

Центр социального проектирования «Платформа» провел опрос экспертов в сфере здравоохранения, где попробовал разобраться в истинной природе дискуссии о реформе здравоохранения и выяснить, в чем корень реальных проблем, и не тратим ли мы время зря, обсуждая вместо них ложные дилеммы.

Начнем с проблем, которые признают все или почти все участники исследования. Во-первых, это хроническое недофинансирование здравоохранения со стороны государства. Доля ВВП (3,8%), направляемого государством на здравоохранение, недостаточна и ниже среднего уровня по Европейскому региону ВОЗ (7,4%). Размер отчислений в фонд ОМС (5,1%) по оценкам экспертов не соотносится с реальными затратами фонда. При этом 2/3 бюджета ОМС по данным Счетной палаты идет на оплату труда врачей – при таком распределении в системе ОМС нет средств на развитие медицинских учреждений.

Другая ключевая проблема – кадровый дефицит. Причем речь идет не только о нехватке медицинского персонала и несоответствии уровня подготовки медиков современным требованиям. В системе, по признанию экспертов, наблюдается дефицит квалифицированных управленческих кадров с опытом работы в сфере, с навыками стратегического управления и управления в кризисных ситуациях. Дефицит управленцев характерен как для уровня руководителей медучреждений, так и для уровня региональных министерств. Усугубляет проблему «министерская чехарда» – за период пандемии сменилась почти треть министров здравоохранения в регионах России. В результате многие эксперты признают, что даже резкое увеличение финансирования здравоохранения не приведет к прорыву – деньги надо суметь освоить, а далеко не во всех регионах есть люди, которые с этим справятся.

На дефицит кадров накладывается конфликт ожиданий. Со стороны медучреждений и врачебного сообщества существует недоверие к управленческим навыкам руководителей и критериям назначения их на должности. В свою очередь, пациенты переносят ожидания из потребительской сферы на социальную: они требуют внимания и индивидуального подхода, встречая непонимание со стороны врачей, которые вынуждены работать с большим потоком пациентом при высокой «бумажной» загрузке.

В здравоохранении существует конфликт логики управленца и медицинского работника. Управленец заинтересован в повышении прозрачности оказания услуг и считает, что сообщество не может контролировать и оценивать само себя. Врач видит себя центром экспертизы и принятия решений, и его задевает определение помощи как услуги и сомнения в его компетентности.

Наконец, значительную часть расходов на здравоохранение составляют затраты на лечение болезней, которых можно было бы избежать, если бы пациент своевременно обращался к врачу, регулярно проходил диспансеризацию, снижал риски для здоровья и укреплял его. Проблема профилактики заболеваний носит комплексный характер и ее решение лежит за пределами компетенций специалистов исключительно медицинской сферы.

Из анализа ключевых проблем сферы здравоохранения видно, что они не сводятся к системе ОМС. Скорее наоборот – проблемы ОМС обусловлены общей комплексной ситуацией в здравоохранении и социальной сфере. Поэтому дискуссия о переходе к бюджетной системе скорее уводит нас в сторону от решения реальных проблем. Будет ли в основе здравоохранения лежать плановый или страховой принцип – это не приводит к автоматическому увеличению совокупного объема средств в системе и не решает кадровых проблем. При этом именно ОМС оказалась самым уязвимым звеном для критики, так как другие проблемы уходят глубже и не находят простых организационных решений.

Система ОМС непосредственно касается только принципов распределения средств – его стабильности, прозрачности, контроля качества медицинской помощи и защиты прав пациентов. И на этих направлениях эксперты выделяют ряд успехов, достигнутых за период существования страховой медицины.

Во-первых, был создан выделенный гарантированный источник финансирования здравоохранения, независимый от бюджетных приоритетов, благодаря которому сейчас бюджет ОМС растет быстрее, чем консолидированный бюджет государства в целом. Во-вторых, повысилась прозрачность системы финансирования и возможности контроля, распределение средств стало более объективным – сегодня на сайте Госуслуг каждый может проверить стоимость проведенных с ним медицинских процедур. В-третьих, благодаря развитию института страховых представителей, пациентам гораздо проще стало отстоять свои права на бесплатную и качественную медицинскую помощь, а независимая медицинская экспертиза страховых компаний помогает выявлять и исправлять недочеты в работе медучреждений. Кроме того, право выбора пациентом медицинской организации при всех существующих фактических ограничениях стимулирует конкуренцию за пациента и способствует вовлечению частных клиник в систему ОМС.

Поэтому большинство экспертов отмечает необходимость дальнейшего развития системы, раскрытия возможностей страховой модели. Сама система ОМС сегодня не признается оптимальной. Отдельные эксперты называют ее расчетно-кассовой, дополненной профессиональной экспертизой, другие – застрявшей на полпути от бюджетно-сметной к страховой модели, третьи считают ее вполне страховой, указывая, однако, на ее серьезные отличия от классической страховой модели (у страховых компаний фактически мало инструментов влиять на качество помощи и стимулировать конкуренцию за пациента).

Система гарантий по ОМС практически «безгранична» при реальной ограниченности ресурсов. При этом политическая чувствительность сферы только порождает рост новых обязательств: в систему постоянно включаются новые виды высокотехнологичной помощи при недостаточном росте бюджета. И введение каких-либо ограничений на бесплатную помощь – крайне непопулярная тема. Это задает конфликт между конституционным правом и реальной возможностью системы, приводит к росту неудовлетворенности пациентов, создает неопределенность государственных гарантий.

Все это усугубляется непрозрачностью и необъективностью тарифообразования. Индивидуальные коэффициенты, корректирующие тарифы определяются произвольно на уровне региона, при этом нет методики, позволяющей оценивать допустимые различия в затратах между разными регионами и медицинскими организациями. Методики распределения объемов медицинской помощи на уровне регионов непрозрачны и предполагают субъективные решения управленцев, лоббизм главных врачей. Нет механизма перенаправления пациентов и средств от менее эффективных организаций к более эффективным. В результате в системе не хватает инструментов экономической мотивации участников к повышению эффективности расходования средств и качества работы.

Не достает также стабильности правил и прозрачности в принятии решений. Официальные лица декларируют приверженность страховой модели медицины, однако эксперты со стороны страховых медицинских компаний и академического сообщества усматривают в последних изменениях в системе ОМС тенденцию «отката» к бюджетной модели, примером чего стало выделение федеральных медучреждений из общей системы финансирования, вызвавшее критику части экспертов.

Решить эти проблемы может развитие страхования, а не его сокращение. Эксперты сходятся в том, что в здравоохранении нужна система сдержек и противовесов. Медицинские организации и медицинские чиновники не могут контролировать сами себя и обеспечивать себе стимулы к развитию. Поэтому модель с независимым звеном в лице страховых медицинских организаций выглядит более привлекательной и способной к развитию.

Эксперты говорят о необходимости создания реальных стимулов для развития конкуренции, установлении унифицированной справедливой системы тарифов, развитии экспертизы качества медпомощи. По мнению многих экспертов, ОМС должно включать в себя и лекарственное страхование.

Наиболее болезненный вопрос для системы ОМС – это принятие реально существующих ограничений, которые противоречат декларируемому праву на бесплатную медицинскую помощь всем и при любом заболевании. Эксперты предлагают выработать понятные границы для системы ОМС.

Сам принцип «богатый платит за бедного, а здоровый за больного» не у всех вызывает понимание. Например, сталкиваясь с барьерами в получении медпомощи человек, который прежде редко обращался в медорганизации по полису ОМС, но платил взносы наравне с другими, чувствует несправедливость. А работодатель, обеспечивающий своих сотрудников ДМС, фактически дважды платит страховые взносы. Поэтому один из вариантов – объединение ОМС и ДМС, и введение новой модели ОМС+, при которой застрахованные могут к базовой программе добавлять дополнительные опции за плату, а страховые компании – предлагать услуги, конкурирующие по цене, покрытию и т. д.

Все эти линии уводят в область социально-экономических факторов, лежащих за пределами здравоохранения – качества экономики, функционирования других институтов, взаимоотношений населения с властью, моделей поведения пациентов. И дискуссия о проблемах здравоохранения вряд ли должна упираться в вопрос о возврате к идеализированному «прежнему», который искусственно только тормозит внедрение полноценной пациенториентированной модели ОМС.