ОМС: пришло время меняться

Страховщики вырабатывают предложения о том, как может трансформироваться их роль в системе ОМС с учетом актуальных вызовов и целей государственной политики в сфере здравоохранения. Главная задача — найти органичное применение передового опыта в медицинском страховании в нашей стране и зарубежом для развития ОМС и обеспечения гарантий для всех граждан, считает вице-президент ВСС Роман Щеглеватых.

ССТ: Можно ли создать идеальную систему здравоохранения?

Роман Щеглеватых: Здравоохране­ние — это такая сфера, которой всегда есть куда развиваться, и технологи­чески и сервисно. Мы очень быстро привыкаем к хорошему: когда ме­дицина делает шаг вперед, следом увеличиваются требования и запросы пациентов. Поэтому нет ни одной страны в мире, где пациенты были бы на 100 % удовлетворены своей системой здравоохранения. В нашей отрасли все по Льюису Кэрроллу: «Нужно бежать со всех ног, чтобы только оставать­ся на месте, а чтобы куда-то попасть, надо бежать как минимум вдвое быстрее!». В России мы за 15 лет очень далеко продвинулись — и по «цифре», и по качеству медпомощи, и по требованиям к меди­цинским организациям. Но, похоже, мы все ближе подходим к технологическому потолку возмож­ностей системы, которая была сконструирована в 2010 году.

Президентом Российской Федерации в рамках Стратегии развития здравоохранения до 2030 года в первую очередь поставлены цели по повышению доступности и качества медицинской помощи, достижению целевых показателей ожидаемой продолжительности жизни. Страхо­вые компании эти цели, безусловно, разделяют. Это не фигура речи — это просто закон экономики. Но, в то же время, мы видим, насколько сложно будет их достигать в действующей модели ОМС.

ССТ: В чем заключается классическая модель медицинского страхования?

Р. Щ.: В классической модели для страховой компании, на первый взгляд, все очень просто: если за­страхованные не болеют или болеют, но быстро выздоравливают, то ком­пания получает прибыль. Если много болеют и постоянно обращаются к врачу, то компания несет убытки. Таким образом, модель медстрахова­ния очень хорошо сочетает рыночные принципы и социальные цели. Все в выгоде — и пациент, и государство, и страховая компания. Но в ОМС сейчас страховщик, к сожалению, не выполняет классические страховые функции. СМО отвечают за защиту прав застрахованных. В классических моделях такие механизмы тоже есть, но они работают в единой модели как встроенный элемент, и их диверси­фикация и технологичность — кон­курентное преимущество страховой компании.

Функционал и возможности страхо­вой компании в ОМС сегодня сильно ограничены и зарегулированы так, что часто нет возможности предоставить пациентам тот или иной сервис и при этом не нарушить установленные правила.

В качестве примера приведу одну из функций страховых компаний — об­звон застрахованных лиц с целью при­влечения на профилактику. Представь­те себе, что страховой представитель звонит пациенту, человек соглашается пройти диспансеризацию, но за­писаться в медицинскую организацию должен сам, потому что у стра­ховщика нет доступа к записи. Люди сегодня уже привыкли к другому сервису — одного окна, когда все вопросы можно решить одним звонком или посещением.

Мы все ближе подходим к технологическому потолку возможностей системы, которая была сконструирована в 2010 году.

Мы считаем, что для принципиальных изме­нений в ОМС сегодня, во-первых, созданы условия, во-вторых, назрела необхо­димость, и наконец — если мы этого не сделаем, то достигнуть поставлен­ных стратегических задач, из которых самая главная — повышение продол­жительности жизни до 78 лет к 2030 и до 81 года к 2035 году будет весьма трудно.

ССТ: Что уже сейчас делается для этих изменений?

Р. Щ.: Летом прошло большое сове­щание с Минздравом и ФОМС, где мы обсуждали пути развития, конечно, не всей системы здравоохранения, но роли страховых компаний в ней.

По итогу было принято решение про­вести вместе с Минздравом, ФОМС, Росздравнадзором, территориальными фондами ОМС, страховыми компани­ями и научными институтами страте­гическую сессию для выработки новых форматов деятельности СМО в ОМС для повышения доступности и качества медицинской помощи.

В нашей отрасли все по Льюису Кэрроллу: «Нуж­но бежать со всех ног, чтобы только оставаться на месте, а чтобы куда-то попасть, надо бежать как минимум вдвое быстрее!». В России мы за 15 лет очень далеко продвинулись — и по «цифре», и по качеству медпомощи, и по требо­ваниям к медицинским организациям.

Такая стратегическая сессия недавно состоялась. Сейчас идет формализация идей, и в ближайшее время мы будем готовы к представлению этих предло­жений на высокий уровень.

ССТ: Что предлагают страховщики?

Р. Щ.: На стратегической сессии предложения вырабатывались со­вместно с представителями региональ­ных органов власти, и их получилось достаточно много. Например, в части доступности записи к врачу или на исследование. Мы часто слышим о кадровом дефиците в здравоох­ранении. При этом в этих оценках мы привыкли ограничиваться рамками только государственных сетей здраво­охранения. Но если взять любой город с его медицинской инфраструктурой, включая коммерческие клиники, ве­домственные медучреждения, произ­водственную медицину, то у нас, скорее всего, нет дефицита — у нас профицит. Представляете, как эффективно можно было бы решить проблему людей, которые месяцами стоят в очереди на МРТ или к какому-то узкому специ­алисту?

Ведь в классической модели это работает: там страховая компания обеспечит получение медицинской по­мощи, заключив договор с той клини­кой, где это возможно. И СМО могли бы обеспечить для наших пациентов прохождение нужных исследований и консультаций, в том числе, в тех клиниках, которые в ОМС не входят или входят частично. На этом примере я лишь хочу показать, как могла бы работать модель. Страховая компания в ней становилась бы ответственным покупателем медицинской помощи для граждан.

ССТ: Какие есть подводные камни в такой модели?

Р. Щ.: Какие-то из медучреждений сегодня работают менее эффективно, чем другие. В системе ОМС объемы помощи распределяются равномер­но — эффективной больнице столько же, сколько неэффективной. А в ры­ночной модели от неэффективных больниц деньги, то есть пациенты, должны перетекать в эффективные. Страховщик в классическом вариан­те ДМС будет направлять туда, где гарантирован хороший результат для него и для пациента, потому что это тождественные вещи.

Если взять любой город с его медицин­ской инфраструктурой, включая коммерческие клиники, ведомственные медучреждения, произ­водственную медицину, то у нас, скорее всего, нет дефицита — у нас профицит.

Но у нас большая страна, и некоторые клиники, работающие в отдаленных населен­ных пунктах, попросту не могу быть эффек­тивными, поскольку обслуживают небольшое количество граждан и не окупают сами себя в действующей модели. Их не так много, но для них нет альтернативы с точки зрения доступности медицин­ской помощи. Здесь возможны разные варианты решения, но, тем не менее, полезно создать условия для здоровой конкуренции между медицинскими организациями там, где это возможно. Граждане, которых будут маршрутизи­ровать в эффективные клиники, сразу почувствуют повышение качества и до­ступности медицинской помощи.

ССТ: Как в этом поможет уже имею­щийся у страховщиков опыт контроля качества и экспертизы?

Р. Щ.: Экспертиза должна, безус­ловно, остаться, потому что она является основным инструментом для объективной оценки качества и доступности помощи в ОМС и ДМС. Но она должна быть усовершенство­вана, изменена, может быть, техноло­гически.

На сегодняшний день технологи­ческие основы экспертизы остались прежние, хотя жизнь ушла вперед. Надо не только внедрять современ­ные способы обработки данных, но и менять подходы к результатам экспертной деятельности. Сегодня уже нередки примеры, когда ка­ким-то медучреждениям, если у них нет специального оборудования, выгоднее платить штрафы, чем, например, заключать договоры с дру­гими клиниками, чтобы направлять туда пациентов и в точности соблю­дать нормы качества. Это неправиль­но, в ДМС страховщик с такой кли­никой просто не стал бы заключать договор. В ОМС так нельзя, поэтому должны быть найдены и предложены альтернативные механизмы.

ССТ: Какие-то методы можно перенять у ДМС?

Р. Щ.: В ДМС, например, есть так называемая преавторизация: в момент обращения пациента медицинская ор­ганизация согласовывает объемы по­мощи со страховой компанией. В ОМС этого вообще нет. Мы видим, что пациенту была оказана помощь, спустя месяцы, по базе реестра счетов. Если мы с самого входа пациента в систему согласовываем объемы, то мы мо­жем профилактировать нарушение. Это лучше всего.

ССТ: Как изменится клиентский путь пациента?

Р. Щ.: Клиентский путь человека бу­дет в ряде случаев начинаться со звон­ка в страховую компанию, и он будет партнера, агента по покупке для него медицинской помощи, который финансово заинтересован в том, чтобы человек не болел и быстро вылечился. Люди быстро это почувствуют и осознают, что у страховой компании мотив один — быстрее обеспечить тебя ле­чением, чтобы ты больше с этой проблемой никогда не обратился.

Полезно создать условия для здоровой конкуренции между медицинскими организациями там, где это возможно

ССТ: А ресурсов у страховых компаний достаточно для того, чтобы решать эти задачи?

Р. Щ.: Сложно сказать. Возможно, такая перестрой­ка потребует дополнительных вливаний. Стра­ховщики этим вопросом задаются сейчас. У них, конечно, есть опыт ДМС, но он сильно отличается масштабами. Но я уверен, что при практической реализации будут применены какие-то инструмен­ты риск-ориентированного подхода, которые будут отделять рутинные вещи от нестандартных, требую­щих вмешательства страховщика.

Самое главное, мы уверены в том, что построить новую, современную и эффективную модель ОМС можно только с участием страховщика. Такая мо­дель должна быть гибкой с точки зрения регулиро­вания и давать больше возможностей для взаимо­действия между СМО, пациентом и клиникой. Это позволит успевать подстраиваться под быстро меняющиеся технологические требования, внешние условия и быстрее внедрять актуальные реше­ния в практику. Одним словом, задействовать все имеющиеся возможности отечественного здраво­охранения для достижения целей по необходимому уровню качества и доступности медицинской помо­щи для наших граждан.