• 20 февраля, 2023
  • 141

СОГАЗ выявил приписки медицинских услуг благодаря личному кабинету застрахованных

Использование застрахованными по ДМС личного кабинета позволило СОГАЗу выявить ряд медицинских организаций, которые выставляли счета за неоказанные медицинские услуги.

В личном кабинете застрахованных клиент может оставить отзыв об оказанной услуге, а также проинформировать Компанию о факте неоказания услуги, предоставленной в СОГАЗ к оплате. Благодаря этому функционалу и обратной связи от застрахованных Компании удалось выявить приписки со стороны четырех медицинских организаций на общую сумму 3,9 млн руб.

Бóльшая часть этих приписок — на сумму в 3,3 млн руб. — связана со стоматологическим обслуживанием. Наиболее распространенный случай — выставление клиникой счета за удаление зуба. При этом застрахованный позднее лечил тот же зуб в другой клинике или вообще находился в поездке в день «удаления».

Остальные выявленные приписки относятся к амбулаторно-поликлиническому обслуживанию — посещению врача, лабораторным или инструментальным исследованиям, которые застрахованные не подтверждали. Один из самых ярких случаев — когда в коллективе предприятия-клиента одновременно «забеременели» все женщины, которые «обратились» в клинику за услугами по родовспоможению.

Получая такую информацию через личный кабинет, эксперты СОГАЗа изучают первичную медицинскую документацию клиник, а также медорганизаций, в которых застрахованным оказывалась помощь до и после дат выявленных приписок.

По результатам проведенной работы Компания удержала денежные средства в объеме приписок, расторгла договоры с недобросовестными медицинскими организациями и подала соответствующие заявления в правоохранительные органы. При этом в программах ДМС эти клиники были заменены на другие, аналогичные им по уровню.

«Работа с личным кабинетом и выявление приписок — это прежде всего забота о застрахованных, — отмечает Заместитель Председателя Правления АО «СОГАЗ» Татьяна Тамгина. — Тем самым мы оптимизируем подбор медицинских организаций, исключаем из программ ДМС недобросовестные клиники и предлагаем альтернативу. Также это позволяет СОГАЗу объективно оценивать убыточность корпоративных клиентов, а значит обеспечивать их более качественной и обоснованной тарификацией. Компания постоянно совершенствует методы по выявлению подобных случаев — как в Москве, так и в других регионах, — чтобы предлагать нашим клиентам только самые надежные клиники. А поскольку в личном кабинете застрахованные могут не только сообщить о неоказанной услуге, но и оставить отзыв о предоставленной медицинской помощи, использование этого инструмента особенно ценно для нас с точки зрения работы по повышению качества обслуживания».

Напомним, что наряду с личным кабинетом СОГАЗ использует и развивает целый набор высокотехнологичных инструментов, таких как двусторонний электронный документооборот, автоматизированная экспертиза с технологией машинного обучения, онлайн-запись на прием к врачу и т. д. С их помощью Компания постоянно оптимизирует работу с медицинскими организациями, повышает качество медицинских услуг и защиты прав застрахованных.

Похожие статьи

СОГАЗ является страховщиком российского атомного ледокола «Чукотка»

СОГАЗ обеспечил страховой защитой строительство четвертого серийного универсального атомного ледокола проекта 22220 «Чукотка», торжественная церемония спуска на воду которого состоялась на…

СОГАЗ является лидирующим страховщиком космических запусков в ноябре

СОГАЗ совместно с пулом состраховщиков застраховал риски запуска транспортного грузового корабля «Прогресс МС-29», а также космических аппаратов «Ионосфера-М» № 1 и № 2.

Пострадавшим пассажирам автобусов, попавших в ДТП на пл. Восстания…

«Пострадавшие пассажиры автобусов, столкнувшихся в Санкт-Петербурге, имеют право на страховые выплаты в соответствии с законом об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика…