КАК СЭКОНОМИТЬ НА ДМС?

Многие работодатели в условиях кризиса не могут себе позволить ёмкие затраты на добровольное медицинское страхование (ДМС). Есть ли новые решения на рынке, которые «не разденут» работодателя и не лишат востребованной помощи сотрудников? Директор управления корпоративных льгот для сотрудников ООО «Страховой брокер «СиЛайн» Екатерина Зозуля поделилась информацией о том, как получить экономически оправданную и привлекательную программу страхования сотрудников.

Современные страховые технологии: Что такое дорогостоящие клиники и не означает ли отказ от них понижение качества лечения?

Екатерина Зозуля: Есть две категории клиник, которые подпадают под определение «дорогостоящие». Первая — это клиники VIP и бизнес-уровня, стоимость услуг в которых выше среднего. Вторая категория — это клиники, которые по средней выплате находятся в рынке, но у них завышенное количество услуг на одного обратившегося: они «раскручивают» пациента. Предлагая оптимизацию, важно анализировать структуру выплат, что мы и делаем для наших клиентов.

Какие клиники грешат завышением количества услуг, сложно конкретизировать, потому что ситуация меняется. Когда ЛПУ понимают, что страховые компании начинают ограничивать поток застрахованных вплоть до расторжения договора, они меняют свою стратегию. Такая история была, например, с клиникой ЗАО «Семейный доктор». Многие страховщики из первой десятки расторгли с ней отношения ввиду«навязывания» услуг пациентам. Сейчас клиника меняет свой подход, чтобы вернуть коммерческие объемы, которые ей приносили страховщики, поскольку рынок прямого клиента у нас пока еще не сформирован.

Нельзя сказать, что если клиника дорогая, то там и врачи профессиональнее. Мы ведем базу по врачам, общаясь с клиниками и опираясь на отзывы застрахованных. С врачами обычных специализаций проще, такого рода запросы быстро регулируются. По более сложным направлениям — неврология, гастроэнтерология — как правило, нужны особо квалифицированные врачи. Если есть какая-то проблема, которую пациент не может решить в той или иной клинике, мы предлагаем альтернативный вариант.

Комментарий генерального директора Борисова С.Б. АО «Страховая компания УСПЕХ»:

Статья более чем актуальная, особенно в условиях ограничения работодателями бюджета на социальные программы. Многие из затронутых проблем волнуют всех страховщиков, ведущих активную работу по медицинскому страхованию.

Наша компания АО «Страховая компания УСПЕХ» с 1992 года работает на рынке медицинского страхования. За это время накоплен немалый опыт работы по организации и оптимизации медицинской помощи. Поэтому проблемы, затронутые в статье нам до боли знакомы.

Хотелось бы сделать ряд технологических дополнений по поводу экономии страховых выплат при условии сохранения неизменного качества медицинского обслуживания застрахованных лиц.

Многие из инструментов работы по программам медицинского страхования, достаточно хорошо известные в мировой практике, не нашли пока широкого применения у отечественных страховщиков. К числу таких инструментов стоит отнести:

• широкое применение франшизы в программах медицинского страхования;

• формирование гибких условий страхования, которые, с одной стороны, не входили бы в противоречие с медико-экономическими стандартами лечения, с другой стороны, позволяли бы отсечь «раскрутку» клиента на необоснованные дорогостоящие медицинские услуги.

Думаю, эта технология не нова для страховщиков. Как показывает наш анализ, их широкое применение ограничивают сами медицинские учреждения. Для большинства медицинских учреждений, имеющих раскрученный бренд, не выгодно применения программ, подготовленных страховщиком или предусматривающих франшизу. Со стороны медицинского учреждения применение таких программ требует усилий по организации их исполнения, в том числе обучение медицинского персонала, разработку специальной учетной политики, изменение системы работы бухгалтерии и подразделений, готовящих отчетную и статистическую документацию. Не в интересах медицинского учреждения увеличивать трудоемкость своих работ, поэтому они чаще всего действуют по принципу «ешь, что дают» и ультимативно требуют от страховщика согласования программы, предусматривающей оказание всех видов помощи без ограничения.

Единая программа для всех застрахованных лиц приводит к увеличению тарифа на медицинское страхование и делает страховщика беззащитным при урегулировании убытков. Такая программа – это открытый путь к раскрутке пациента.

Симметричный ответ страховщика, как правило, приводит к обслуживанию по гарантийным письмам, что является крайне неудобным вариантом для застрахованного лица.

Какой вариант решения этой проблемы мы видим? Прежде всего, хотелось бы использовать возможности СРО страховщиков. Решающую роль при этом может сыграть ВСС, если под его эгидой разработать согласованный с Минздравом унифицированный регламент взаимодействия медицинского учреждения со страховщиком, предусматривающий возможность и использования франшизы, и применения индивидуальных программ обслуживания, то есть некоторый интерфейс работы медицинского учреждения со страховщиком. И если он будет реализован, как стандарт взаимодействия, следует ожидать адекватной реакции рынка по снижению убыточности программ страхования и, как следствие, снижение стоимости медицинского страхования. А это, в свою очередь, хорошая основа для снижения стоимости социальных программ для работников предприятий.

На наш взгляд, вторым важным направлением в развитии технологии медицинского страхования является страхование по нозологическому признаку. Это направление имеет отчетливо выраженный вероятностный характер страхового события, поскольку подразумевает под страховым случаем возникновение определенного вида заболевания. При этом затраты на диагностику могут являться условной франшизой, что позволяет сократить число необоснованных обращений за медицинской помощью, в том числе попытки ряда застрахованных лиц пройти диспансеризацию за счет страхового полиса, что по сути не является страховым случаем.

Имеется опыт работы ряда клиник по нозологическому прейскуранту при оказании платной медицинской помощи. Этот вариант работы очень удобен как для пациентов, нуждающихся в диагностике и лечении определенного заболевания, так и для страховой компании, поскольку убытки ограничены рамками оплаты лечения по определенной нозологии, что исключает оплату страховщиком медицинских услуг вне рамок стандартов лечения заболевания. Страховка по нозологическому прейскуранту может включать расширенный комплекс услуг, в том числе лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении, реабилитационно-восстановительное лечение и т.д. При этом стоимость такой страховки может быть существенно дешевле более распространенной сейчас страховки без привязки к нозологии.

Читать статью в pdf формате