Защита прав застрахованных с помощью современных технологий

Привычная для населения государственная система здравоохранения обнаруживает в последнее время неспособность полного удовлетворения элементарных потребностей в такой помощи. Тому есть и объективные причины:

• неполноценность перехода на мировые стандарты подготовки медицинских кадров: врачей, владеющих широким спектром диагностических методик, английским языком, информационными технологиями, и медицинских сестер высокого класса;

• отсутствие должного количества квалифицированных врачей на всех уровнях  оказания медицинской помощи городскому и сельскому населению;

• недостаточность финансирования, в том числе государственного, в медицину и, конкретно, в организацию медицинской помощи, практически полное отсутствие частных инвестиций в эту сферу жизнедеятельности;

• отсутствие установок в общественном сознании, формирующих спрос на медицинские услуги, и, соответственно, отсутствие платежеспособного спроса на медицинские услуги не только в связи с финансовым кризисом, но, в большей степени, с исторически сложившимся иждивенческим настроем основной массы населения, не принявшей на себя полноту ответственности за свое здоровье.

Эти недостатки в организации и оказании медицинской помощи населению призвана восполнить страховая медицина.

Повсеместное внедрение использования информационных технологий в медицине, связанное с необходимостью экспресс-анализа медицинских документов, отражающих историю лечения пациентов,  имеет своей целью оптимальное удовлетворение требований врачей для обеспечения более качественного оказания пациентам медицинских услуг.

В этом плане особое значение приобретает роль врача общей практики – доверенного врача пациента, будь то врач медицинской организации, страховой компании или виртуального госпиталя. Несмотря на постепенный переход к принципу ответственности за свое здоровье,  население еще не осознаёт новые реалии взаимодействия врача и пациента, отражающие развитие системы общественного здравоохранения и внедрение в практику новых медицинских технологий.

Дистанционное взаимодействие между страховой компанией, клиентами и врачами в мире развивается по примеру банковских и биллинговых услуг. Однако в медицине процесс управления рисками гораздо сложнее финансовых операций.

Модель дистанционных взаимоотношений клиента со страховщиками получила название страховой телематики. С ее помощью можно оценивать и управлять рисками развития страховых событий. Для этого пациенту, совместно с доверенным врачом, необходимо вести план биомедицинских мероприятий, следить за показателями здоровья, вовремя применять профилактические меры, проводить раннюю диагностику.

 В этом плане весьма полезны устройства мобильной медицины, получившие особое распространение в последнее время. Это и наладонники, и многочисленные трекеры,  и мир «умных вещей».

Все эти устройства, будучи связанными информационными каналами с контакт-центрами виртуальных госпиталей страховых компаний, являются элементом дистанционного мониторинга показателей здоровья индивидуума, своего рода экспресс-анализаторами  и alarm-сигнализаторами о «неполадках» и “сбоях” в организме.

В этой модели становится чрезвычайно важной роль доверенного врача (врача общей практики) пациента, осуществлявшего ранее 3 основных  функции:

• информирование пациента после профессионального осмотра и качественного обследования  при очном наблюдении;

• направление пациента, при необходимости, к профильному специалисту; 

• осуществление контроля за состоянием пациентов с хроническими заболеваниями и проведение необходимого лечения.

В настоящее время функции доверенного врача расширяются как навигатора по источникам  информации, возможностям провайдеров медицинских услуг, лечении за рубежом, наличию источников финансирования, а также медицинского адвоката при общении с “узкими” специалистами и врачами госпитального звена,  при очном и заочном взаимодействии, в том числе и при организации дистанционного «второго мнения».

Реализация  персоноцентрированной модели  организации и финансирования помощи на основе современных информационно-коммуникационных и медицинских технологий не только восполняет «прорехи» государственной медицины, но  и формирует новый тип потребителя медицинской помощи – человека, обладающего навыками заботы о собственном здоровье.

Просвещение населения по вопросам  контроля за здоровьем, оптимизация мер по его защите и укреплению в первую очередь производятся по совету и под наблюдением врача общей практики (доверенного врача). Это контроль показателей здоровья после госпитального лечения, выбор источников оплаты лечения, формирование пациентом, совместно с врачом, «Личного офиса здоровья», объединяющего показатели здоровья по органам и системам из разных электронных медицинских карт и  личных кабинетов здоровья – ЕГИСЗ [1], страховой компании, частных медицинских организаций, персональных архивов. 

IT-специалисты работают сегодня над объединением таких  данных, пока же каждая медицинская страховая компания имеет свой рецепт решения этого вопроса, ибо страховщик финансово заинтересован в снижении риска развития патологии у застрахованного и в повышении персональной ответственности индивида за хорошую физическую форму.

Управлять рисками страховщику помогает, в том числе, дистанционное взаимодействие с застрахованными, доверенными врачами и медицинскими организациями, то есть страховая телематика и мобильная медицина.

В последнее время происходит разворот медицины и врачей в сторону клиента. В центре модели организации медицинской услуги оказывается пациент, а не доктор. Не пациент «обивает пороги» поликлиник, а медики активно «приходят» к клиенту в случае потребности в медицинских услугах. Технологии мониторинга показателей состояния здоровья пациента рассматриваются через призму повышения эффективности обслуживания клиента и эффективности деятельности, как медицинского персонала, так и всей медицинской организации.

Все возрастающая  стоимость современных медицинских технологий, невозможность для любой из стран финансировать здравоохранение в достаточном для отрасли объеме, невысокая платежеспособность населения  большинства стран приводят к необходимости использовать новые формы организации медицинской помощи, позволяющие экономить ресурсы, не снижая, а,  в идеале, повышая качество оказания медицинской помощи.

До сих пор планирование финансовых средств происходило от достигнутого уровня ресурсного обеспечения в соответствии с потребностями системы общественного здравоохранения. Ныне финансовый механизм прогноза затрат на медицинские услуги трансформируется и ориентируется на суммарные потребности реализации индивидуальных планов биомедицинских мероприятий каждого застрахованного.

Изменение модели финансового планирования требует значительных ресурсов для решения задач по укреплению здоровья каждого индивида с учётом расширяющихся возможностей биомедицины и информированности застрахованных.

Совокупность  частных и государственных ресурсов, общественных фондов потребления, в особенности сегмент частных ресурсов, включая добровольное медицинское страхование, средства от взаимных услуг физическим и юридическим лицам на рыночных условиях, постоянно увеличивается в размерах. Это прогнозируемо, поскольку персона и работодатель – наиболее заинтересованные стороны. Они мотивированы и могут взять на себя значительную долю ответственности за состояние здоровья для повышения эффективности при производстве услуг и товаров. Тенденция увеличения стоимости биомедицинских услуг нарастает в ускоренном темпе в глобальном масштабе.

Если ранее пациент обращался в поликлинику, больницу по необходимости, то будущие информационные системы, благодаря дистанционной и мобильной медицине, смогут предвидеть проблемы персоны и активно предлагать варианты их решений.

В настоящее время доступные дистанционные медицинские услуги необходимы по разным причинам различным группам населения и на различных этапах оказания медицинской помощи.

Развитие информационных технологий предполагает качественно иной уровень организации и оказания медицинской помощи, иную модель взаимодействия врача и пациента, а главное, – вовлечение человека в осознанное сохранение своего здоровья. 

Трансформация в сторону персонификации принципов социального страхования, сочетание ДМС и ОМС, расширение рисковых принципов возможно реализовать только путём составления и управляемой реализации индивидуального плана биомедицинских мероприятий персоны. Такой план может формироваться личным врачом общей практики для каждого застрахованного в полуавтоматизированном режиме при поддержке службы «Страховой поверенный».

Службу «Страховой поверенный» следует рассматривать как своеобразного навигатора-адвоката-контролёра в отношении менеджмента биологического цикла застрахованного. Объектом управления является динамический процесс – этапы биосоциального цикла индивида, требующие предоставления услуг, связанных с сохранением, укреплением и/или восстановлением здоровья. Прототип – система health maintenance organization – HMO в США. 

Цель работы службы «Страховой поверенный» – снижение риска развития расстройств здоровья путём защиты интересов застрахованного и информирование его о правах и возможностях здравоохранения, ресурсах биомедицины, продуктах и услугах индустрии здоровья – системы социального страхования и защиты населения.

Страховой поверенный (страховой представитель) в медицинском страховании –  сотрудник медицинской страховой компании, защищающий права застрахованного, в том числе право на технологическую информацию, обеспечивающий управление планом биомедицинских, социальных мероприятий застрахованного,  включая организацию, биллинг, мотивирование и контроль действий застрахованного и производителей услуг индустрии здоровья.

Основная задача службы «Страховой поверенный» в системе медицинского страхования – сопровождение и контроль представителем страховой организации (поверенным) исполнения плана биомедицинских, социальных и биллинговых (финансовых) мероприятий застрахованного в рамках комплекса услуг индустрии здоровья, прежде всего, плана мероприятий в рамках первичной, вторичной и третичной профилактики, согласно Федеральному Закону № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» [2].

Задачи страхового поверенного, обеспечивающие менеджмент плана медицинских мероприятий застрахованного лица:

• контроль реализации индивидуальных планов медицинских мероприятий застрахованных лиц, в том числе оценка уровня прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризаций по ОМС;

• повышение персональной ответственности застрахованного за свое здоровье;

• анализ и ревизия полноты действий сотрудников страховой компании по защите прав и здоровья застрахованного, в том числе по контролю реализации плана медицинских мероприятий путём ведения электронного журнала событий (действий страховой компании) по каждому застрахованному;

• разработка рекомендаций по оптимизации работы;

• контроль соблюдения принципа информированного согласия на производство медицинских услуг;

• устранение информационного неравенства между застрахованным и медицинским персоналом;

• контроль соблюдения принципа обеспечения равноправного и своевременного доступа застрахованного к медицинским услугам в необходимом объеме;

• выполнение функций консультанта-навигатора при взаимодействии застрахованного с поставщиками услуг и товаров индустрии здоровья в процессе реализации индивидуальных планов медицинских мероприятий;

• выполнение функций консультанта по дистанционному мониторингу показателей здоровья, в том числе с учетом развития инструментов mHealth, IoMT, IoT, «умного дома», «умного госпиталя», «умного города»;

• выполнение функций финансового консультанта застрахованного с учётом возможностей оплаты услуг и товаров различными способами из разных источников (государственных и частных);

• организация групп застрахованных «по интересам» для развития принципа состязательности в достижении целевых показателей реализации плана медицинских мероприятий с учётом возможностей социальных сетей.

Застрахованному часто требуется сверх страховой программы консультативная помощь по вопросам оплаты (подбора источников финансирования) дополнительных (возможно парамедицинских) услуг, построение логистики («дорожной карты») оказания помощи, организация «второго мнения», рекомендации по лечебному процессу. Подобный консалтинг, как правило, выходит за пределы компетенций участкового врача. Это функции страхового поверенного.

Функции службы «Страховой поверенный»:

1. Организационная – определение основных задач индивидуального плана биомедицинских мероприятий, решение вопросов оптимального сочетания источников финансирования и распределения ресурсов, осуществление текущих корректировок, проведение поддержки принятия решений застрахованным лицом, ответственность за свою деятельность.

2. Контролирующая – осуществление сбора информации о внутренних и внешних факторах, влияющих на состояние здоровья застрахованного лица, выявление рисков и угроз, формирование стратегии и тактики их преодоления.

3. Лидерская – мотивирование застрахованного лица на достижение целевых показателей индивидуального биомедицинского плана, координация и потенциирование усилий организаций и лиц, вовлеченных в его выполнение. 

В национальной системе охраны общественного здоровья России, в том числе в системе ОМС, основное звено составления и исполнения индивидуальных медицинских планов физических лиц – институт участковых врачей-терапевтов (педиатров) или врачей общей практики (generalpractice – GP). Персональные врачи застрахованных, как правило, терапевтического профиля, наиболее часто контактирующие со своими подопечными, также могут выполнять функции GP.

В системе добровольного медицинского страхования (ДМС) и платных медицинских услуг врачи-терапевты (для детей – педиатры) могут именоваться личными, персональными, индивидуальными, доверенными, корпоративными или цеховыми…

Персональный врач – «точка главного контакта» пациента с системой организации и оказания медицинской помощи. Врач должен располагать наиболее полной информацией об общей картине состояния здоровья застрахованного лица в целом по 12 морфофункциональным системам, вместе с пациентом, возможно, по инициативе страхового поверенного, формировать и принимать оптимальные решения по организации медицинской помощи, включая направления к «узким» специалистам,  и давать рекомендации по обеспечению здорового образа жизни.

Контролируют качество исполнения этих рекомендаций уже сотрудники службы страховой организации (прежде всего, сотрудники службы «Страховой поверенный»).  Компании,  через страхового поверенного, рекомендуют застрахованным выстраивать конструктивные, доверительные взаимоотношения с выбранным персональным врачом. Именно от участкового врача-терапевта, педиатра (или врача общей практики) во многом зависят результативность и своевременность всех этапов цикла медицинской помощи: профилактики, диагностики, лечения и реабилитации по основному и сопутствующим заболеваниям.

При заключении договора на частное медицинское обслуживание с медицинской организацией (вариант обслуживания в обиходе именуется «прикреплением») заказчик может выбрать сертифицированного врача общей практики, курирующего персональное состояние здоровья.

В этом может помочь программный инструмент поиска/подбора врача (например, в виде онлайн – приложения к сервисам некоторых страховых компаний). Преимущество самостоятельного (а не «принудительного») выбора врача уже доказано. Исследования J.Schmittdiel et al показали, что самостоятельный личный выбор врача в 2,2 раза повышает шансы на позитивную оценку клиентом медицинской помощи. При такой форме сервиса отмечается более высокая «моральная удовлетворенность» и приверженность терапии, согласно Safran DG [3], Schmittdiel J [4].

Особое внимание уделяется безопасности персональных данных, согласно ФЗ-152 [5]. Актуальность обеспечения постоянного защищенного доступа к персональным медицинским данным обусловлена переходом глобальной экономики к шестому технологическому укладу (по Н.Кондратьеву) [6] , а также  необходимостью модернизации национальных систем здравоохранения на принципах медицины «4П+4»[7].

Возможность доступа к персональным данным о здоровье со стороны авторизованных третьих лиц (врачей, медицинских сестер, социальных работников, страховых поверенных и представителей, родственников и т.д.) позволит осуществлять:

• прогнозирование и устранение проблем, связанных со здоровьем, до их проявления,

• персонифицированную организацию и предоставление медицинской помощи,

• совместное эффективное участие в реализации медицинского цикла различных медицинских специалистов.

Ключевой момент – вовлеченность и личная ответственность индивидуума за накопление и сохранение персональных медицинских данных или концепция «Ответственный пациент», важнейшая задача для врачебного и IT-сообщества – преодоление традиционного «патерналистского» отношения к пациенту. 

В глобальной перспективе постоянное комплексное накопление персонифицированных медицинских, биометрических, социальных, спортивных, экологических и иных смежных показателей в «Едином цифровом окне здоровья» человека позволит решить целый спектр личных задач и задач систем государственного управления социальной сферой и индустрией здоровья.

В компании «Медстрах» создана и внедряется  многоуровневая модель работы страховых поверенных, конкретизированы понятия и предложены элементы аппаратно-программного комплекса и человеко-машинной системы в целом. Разработаны требования к квалификационным характеристикам пользователей автоматизированной системы и схема оповещения и контроля исполнения профилактических мероприятий застрахованными и их страховыми представителями (поверенными) 3-х уровней.

Обозначены виды деятельности страховых представителей (поверенных) всех уровней. Для страховых поверенных 1-го уровня (операторов без медицинского образования) это – информирование застрахованных о возможности получения необходимой медицинской помощи в системе общественного здравоохранения.

Поверенные со средним медицинским образованием, врачи-консультанты  (поверенные 2-го уровня) обеспечивают взаимодействие с пациентами и медицинскими организациями с целью контроля плана биомедицинских мероприятий, предложенных лечащим врачом.

Врачи-эксперты застрахованных (поверенные 3-го уровня) осуществляют контроль сложных случаев оказания медицинской помощи надлежащего уровня.

Прописаны этапы формирования и созданы необходимые для оказания персоноцентрированной помощи структуры современной страховой медицины: виртуальный госпиталь [8] и контакт-центр [9] в его составе, программное  обеспечение для  его сотрудников (операторов, управляющего и дежурного врача), алгоритмы работы (с вызовами и управлением очередями и т.п.).

Виртуальный госпиталь – инструмент работы страховых поверенных и личных врачей застрахованных, оказания персоноцентрированной медицинской помощи, ее дистанционного мониторинга.

Созданы кабинеты врача общей практики и мобильной медицины для дистанционного мониторинга за показателями здоровья при помощи аппаратных средств и мобильных приложений mHealth, необходимых для персонального использования и пациентами, и врачами.

Таким образом, создание службы «Страховой поверенный» способствует достижению цели – снижению убыточности страховых операций. При этом решаются задачи сохранения индекса здоровья во всех половозрастных группах и минимизации расходов финансовых средств, времени, моральных усилий застрахованного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)  [http://portal.egisz.rosminzdrav.ru]

2. Федеральный закон РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 

3. Safran DG, Taira DA, Rogers WH et al. Linking primary care performance to outcomes of care. J FamPract. 1998;47:213–20.

4. Schmittdiel J, Grumbach K, Selby JV.  Effect of physician and patient gender concordance on patient satisfaction and preventive care practices.

 J Gen Intern Med. 2000;15:761–9.

5. Федеральный закон РФ от 9.07.2006 ФЗ-152 «О защите персональных данных».

6. Н.Д. Кондратьев. Большие циклы конъюнктуры и теория предвидения. М.:Экономика, 2002. С.768. 

7. Hood L, Friend SH. Predictive, personalized, preventive, participatory (P4) cancer medicine. NatRevClinOncol. 2011 Mar; 8(3):184-7. 

8. П.П. Кузнецов, Б.И. Узденов, А.В.Владзимирский и соавт. «Виртуальный госпиталь». Учебное пособие // Изд-во «Менеджер здравоохранения». М., 2016. 64 С.

9. П.П. Кузнецов, С.С. Бондаренко, Б.И. Узденов и соавт. «Контакт-центр в индустрии здоровья: инструмент реализации модели персоноцентрированной помощи». Учебно-методическое пособие //Изд-во «Менеджер здравоохранения