Страховые медицинские организации предлагают разработать систему оценки работы всех участников системы ОМС

В настоящее время в ГД РФ рассматривается законопроект, предусматривающий оценку деятельности страховых медицинских организаций. Законопроект наделяет ФОМС полномочиями по мониторингу деятельности СМО и составлению соответствующих рейтингов. «Несомненно эти изменения важны. Это позволит пациенту выбрать наиболее эффективного партнера-страховщика для защиты своих прав. Вместе с тем, для того чтобы создать действительно эффективную систему управления качеством медицинской помощи, этого недостаточно. Наряду с оценкой работы деятельности страховых медицинских организаций должна проводиться также и оценка работы самих медицинских организаций, что может оказать существенное влияние на улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам. Эффективность же работы страховщиков во многом зависит от межведомственного взаимодействия, и если работа органов власти и МО не на должном уровне, то и необходимого качества лечения и сопровождения застрахованных невозможно достичь», – отмечает член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина.

По мнению страховщиков, такая оценка может проводиться с помощью независимого от органов власти института – страховыми медицинскими организациями, который на сегодняшний день является единственным в стране механизмом вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи. Именно у СМО аккумулируется вся информация по недостаткам в оказании медицинской помощи. При этом аналитическая информация медико-социальных результатов работы системы ОМС, подготовленная СМО, должна «подниматься» и на уровень Минздрава России и аппарата Администрации Президента по федеральным округам с целью своевременного и объективного информирования о ситуации «на местах». В целях повышения качества и доступности медицинской помощи для застрахованных лиц страховщики также предлагают ввести обязанность СМО по формированию рейтингов медицинских организаций системы ОМС.

Наиболее важными для пациента показателями оценки деятельности СМО являются результаты работы по защите прав застрахованных лиц, в том числе, по контролю качества оказанной медицинской помощи. Страховщики вынуждены констатировать, что на сегодняшний день в стране отсутствует действенная система принятия управленческих решений на основе результатов проведения оценки качества медицинской помощи. А в работе СМО существуют проблемы, а именно – в большинстве случаев отсутствует конструктивное взаимодействие СМО и органов управления здравоохранением, ТФОМС субъектов РФ в целях решения основной задачи – повышения качества медицинской помощи за счет устранения недостатков в ее оказании. Сегодня совершенно очевидно, что контроль за экспертизой СМО со стороны ТФОМС не решает проблему в отношении застрахованного лица – основной фигуры системы ОМС в отношении качества оказанной медицинской помощи, а служит исключительно интересам финансового обеспечения медицинской организации. При этом интересы пациента при таком подходе вообще не рассматриваются и не учитываются, и вследствие этого– права миллионов граждан в сфере здравоохранения игнорируются.

И примеров таких множество. Подавляющее большинство порядков оказания медицинской помощи, требования стандартов не исполняются медицинскими организациями, что «покрывается» органами исполнительной власти в сфере здравоохранения и ТФОМС в регионах.

Так, например, по данным страховщиков, в ряде субъектов онкодиспансеры отказывают онкопациентам в установке порт-систем в венозное русло для введения агрессивной и длительной химиотерапии, обрекая пациентов на серьезные физические и болевые страдания (воспаление и отмирание стенки вен, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис, ампутации и тромбоэмболии с летальным исходом), фальсифицируют отказы в своевременном начале очередного курса химиотерапии, отказы в установке порт-системы. Все эти нарушения законодательства нивелируются реэкспертной деятельностью ТФОМС. «СМО располагает фактами грубых нарушений прав застрахованных на сроки проведения очередного цикла химиотерапии, когда пациентов просто не принимат в больницу в назначенное химиотерапевтом время и произвольно переносят сроки госпитализации на более позднее время, нарушая тем самым действующие правила проведения курсов химиотерапии. Очевидно, что такие нарушения – это риск для здоровья пациента. И медицинская помощь должна для пациента быть организована надлежащим образом, а медицинская организация – оштрафована. Однако медицинская организация запрашивает реэкспертизу. В результате ТФОМС трактует выявленные нарушения просто как ненадлежащее ведение документации. СМО вынуждена оспаривать свою правоту в суде. И это широкая практика», – отмечает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков). Конечно, есть и положительный опыт взаимодействия, когда замечания экспертов рассматриваются, принимаются к исправлению и не допускаются впредь. Однако, по словам эксперта, такой подход скорее исключение из правил. В подавляющем большинстве случаев на основе информации СМО по дефектам оказания медицинской помощи никакие управленческие решения не принимаются.

По мнению страховщиков, за СМО должен быть закреплен официально статус независимого профессионального внутреннего аудитора системы ОМС. Сводные данные по результатам медико-социальных результатов качества оказания медицинской помощи позволят аккумулировать информацию по фактическим показатели летальности, анализировать динамику дефектов качества, выявляемых на территории деятельности СМО в разрезе МО. Аналитическая информация поднимет проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи, которые требуют незамедлительных мер административного реагирования со стороны органов исполнительной власти субъекта в сфере здравоохранения и ТФОМС.

Страховщики считают, что только независимые федеральные СМО могут предоставлять федеральным органам неискаженную информацию, что, конечно, станет существенным фактором для руководства субъектов РФ. И одним из таких инструментов должен стать рейтинг медицинских организаций на основании:

– фактического исполнения законодательно установленных требований (прежде всего, стандартов, порядков, клинических рекомендаций, критериев оценки качества медицинской помощи);

– имеющихся для застрахованных лиц возможностей для получения медицинской помощи надлежащего качества и в положенные сроки.

На основании сформированных рейтингов, а также мощностей и фактической загруженности медицинских организаций, страховые компании могли бы осуществлять не только информирование пациентов, но и их своевременную маршрутизацию для оказания медицинской помощи.