Роль страховых медицинских организаций в реализации национальных целей в сфере здравоохранения

26 сентября на площадке Общероссийской общественной организации «Деловая Россия» состоялся круглый стол «Роль страховых медицинских организаций в реализации национальных целей в сфере здравоохранения, определенных Президентом Российской Федерации». В мероприятии приняли участие представители Государственной Думы и Счетной палаты РФ, Всероссийского союза страховщиков, Федерального фонда ОМС, страховых медицинских и пациентских организаций, профессиональных медицинских сообществ. В проект резолюции по итогам встречи вошли ключевые моменты в части совершенствования российской системы ОМС, необходимые для ее дальнейшего развития и достижения целей Национальных проектов в области здравоохранения и социального благополучия.

В 2024 г. заканчивается действие нацпроекта «Здравоохранение», в реализации которого активное участие принимают страховые медицинские организации (СМО). Результаты их деятельности влияют на повышение качества и доступности медицинской помощи, увеличение ожидаемой продолжительности жизни – важнейших национальных целей, обозначенных Президентом России.

Аспекты деятельности СМО были рассмотрены в контексте действующих федеральных проектов. В их числе «Борьба с онкологическими заболеваниями». В его рамках страховые компании на принципах пациентоориентированности сопровождают застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи, начиная с момента подозрения на онкозаболевание, проводят экспертный контроль своевременности оказания помощи, правильности проведения терапии, диспансеризации, диспансерного наблюдения. По данным Минздрава России, по итогам совместной работы медицинских и страховых организаций за 2023 г. смертность от новообразований снизилась на 4,3%.

В рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» СМО индивидуально сопровождают застрахованных пациентов, контролируют профильность госпитализации и все последующие этапы медпомощи, включая медицинскую реабилитацию и диспансерное наблюдение, обеспечивая пациентоориентированный подход.

Деятельность СМО в федеральном проекте «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» направлена на увеличение охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризацией, путем информирования. В результате из года в год отклик граждан увеличивается. В 2023 г. профмероприятия прошли 87,8 млн человек, из них 61,1 млн – лица старше 18 лет.

В числе других успешно реализуемых задач СМО – информирование о необходимости постановки на диспансерное наблюдение, контроль его полноты и качества.

В списке приоритетных задач СМО и сопровождение участников СВО и членов их семей на всех этапах оказания им медицинской помощи и содействие в ее получении при возникновении проблем.

Участники круглого стола отметили, что работа страховых медицинских компаний положительно влияет на снижение убыли населения и увеличение продолжительности жизни. По данным Минздрава России, смертность от всех причин по сравнению с 2022 г. сократилась на 2,4%, ожидаемая продолжительность жизни достигла 73,44 года.

В своем выступлении А.В. Данилов-Данильян, заместитель председателя «Деловой России», зам. председателя Общественного совета Минпромторга РФ, председатель Экспертного совета ФРП, отметил, что СМО выполняют общегосударственные KPI, в том числе и урегулирование жалоб в досудебном порядке в объеме более 99,9%:

«СМО вносят значительный вклад в изучение оценки удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью и ее доступностью через проведение соответствующих опросов. За 2023 г. при плане 46,4% удовлетворенность населения достигла 47,6%».

Особое место в обсуждении занял вопрос защиты прав застрахованных, ведь не случайно СМО называют помощниками и защитниками. М.В. Кизеев, депутат Государственной Думы ФС РФ, член Комитета по охране здоровья, отметил, что защита прав застрахованных – общее и важное дело, а СМО занимаются очень ответственной и правильной работой. В том числе и аккумулируют серьезные экспертные знания, которые необходимо использовать более полно. Спикер обратился к СМО с предложением выдвигать соответствующие инициативы в силу новых задач, обозначенных для отрасли.

С.В. Плехов, заместитель генерального директора страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед», рассказал о функциях СМО, направленных на реализацию основных принципов нацпроекта «Здравоохранение». Это информирование застрахованных о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения, работа по соблюдению профильности госпитализации, информационное сопровождение застрахованных на всех этапах получения медицинской помощи, конкретных направлениях помощи пациентам. Отдельно спикер осветил вопрос перспективных направлений участия СМО в готовящемся к утверждению Национальном проекте «Продолжительная и активная жизнь».

С.В. Плехов:

«В 2023 г. СМО реализовали более 11,5 млн публичных информирований в разных видах СМИ, социальных сетях, направили застрахованным более 108 млн индивидуальных информирований о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Наши страховые представители осуществили 10,5 млн практических содействий застрахованным по вопросам организации оказания медицинской помощи. Что касается поступающих к нам жалоб, то их становится больше. В 2022 г. зарегистрировано 36,8 тыс. жалоб (из них обоснованные 64%), в 2023 г. – 42,1 тыс. (из них обоснованные 66%). Главная причина – более активная позиция пациентов по защите своих прав на получение бесплатной медицинской помощи с участием страховых медицинских организаций».

Что касается выполнения целевого показателя досудебного урегулирования жалоб застрахованных, в 2022 г. этот показатель «СОГАЗ-Мед» составил 99,94%, в 2023 г. – 99,98%. При базовом значении показателя 98%, фактическое исполнение составило 100%.

В рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в 2023 г. СМО индивидуально сопроводили и оказали содействие 38 тыс. застрахованным. В ходе реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» содействие оказано 61 тыс. пациентов, по проекту «Борьба с сахарным диабетом» – 1,3 тыс.

При этом количество застрахованных, которых сопроводила компания в 2021-2023 г. по профилю «онкология» вырос в 2 раза, выявляемость заболеваний – в 5 раз. По профилю «сахарный диабет» рост количества состоящих на диспансерном наблюдении увеличился в 1,8 раза, выявляемость заболевания увеличилась в 1,3 раза.

Несмотря на то, что контроль качества медицинской помощи возложен на СМО, многие граждане просто не знают, что при возникновении вопросов по ОМС, нарушении прав при получении медицинской помощи, можно и нужно обращаться в свою страховую медицинскую организацию. Именно поэтому Ю.А. Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентов, отмечая существенную роль СМО в системе здравоохранения, считает необходимым повысить информирование граждан о функционале таких компаний.

В свою очередь Н.О. Сущевская, начальник Инспекции по здравоохранению Счетной палаты РФ, отметила, что 50% обращений по поводу ОМС люди направляют в Генпрокуратуру, пишут даже в Счетную палату, в то время как должны выходить на связь со своей СМО. По словам С.Г. Кравчук, заместителя председателя Федерального фонда ОМС, экспертиза медицинской помощи, проводимая СМО, важнейший независимый инструмент контроля в здравоохранении. Данные такой независимой экспертной оценки обсуждаются на координационных советах с участием органов власти, управления здравоохранения, территориальных фондов ОМС, страховых и медицинских компаний, что позволяет устранять «узкие места», решать проблемы и помогать пациентам.

Говоря об уровне пациентоориентированности в контексте СМО, Ю.А. Жулев отметил, что не все страховые компании находятся на высоте и тут также надо еще работать.

И в этом контексте интересен опыт «СОГАЗ-Мед». «В целях повышения пациентоориентированности сотрудников медорганизаций и удовлетворенности населения медицинской помощью, с 2014 года мы провели более 80 семинаров и тренингов для медрегистраторов, операторов колл-центров, врачей по качественному обслуживанию пациентов, урегулированию конфликтов и профилактике профессионального выгорания. В них приняли участие свыше 3 тыс. сотрудников из более 670 медучреждений в 28 регионах страны», – рассказал С.В. Плехов.

По итогам круглого стола, для достижения целей национальных проектов «Здравоохранение» и «Продолжительная и активная жизнь», участники вынесли предложения по совершенствованию функционала СМО.

В их числе: дать страховым компаниям возможность полноценно реализовывать свой потенциал для повышения качества и доступности медицинской помощи, эффективности использования ресурсов в сфере ОМС; предоставить им возможность управления плановой госпитализацией с маршрутизацией пациентов; расширить форматы коммуникации СМО по сопровождению застрахованных лиц при организации им медицинской помощи с учетом информационных ресурсов, в том числе в рамках реализации нацпроектов по здравоохранению.