ЗАЧЕМ НУЖНЫ СТАНДАРТЫ

ОМС построено на стандартах оказания медпомощи, а соблюдение стандартов требует постоянного контроля. Генеральный директор АО «Медицинская страховая компания «Новый Уренгой» Светлана Лепеха поделилась опытом организации контрольных мероприятий в непростых условиях ЯНАО.

ССТ: В чем роль СМО при осуществле­нии контроля качества оказанной медпо­мощи?

Светлана Лепеха: Контроль качества оказанной медицинской помощи осущест­вляется согласно определенному порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. №231н. Этот порядок предполагает проведение медико-экономи­ческого контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицин­ской помощи.

ССТ: Как проходит экспертиза?

С. Л.: По закону экспертиза качества медицинской помощи — это выявление нарушений при ее оказании, в том числе оценка своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагности­ки, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Наша страховая компания находится далеко на севере, на территории Ямало-Не­нецкого автономного округа. Это огромное пространство, больше территории Фран­ции, но с населением всего 500 тыс. человек, а в Новом Уренгое всего 120 тыс. жителей. Чтобы сделать экспертизу качества, необхо­димо найти совершенно независимого экс­перта. В нашем городе это сделать сложно.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Здесь всего одна большая многопрофиль­ная клиника — НЦГБ, все ведущие специ­алисты работают в ней. Поэтому мы еже­месячно собираем документы по 10 % от объема оказанных медицинских услуг и высылаем почтой в Москву в Центр экспертизы качества оказания медицин­ских услуг. Такой регламент обеспечива­ет независимую и квалифицированную экспертизу.

ССТ: Какие выводы может сделать экс­перт?

С. Л.: Экспертиза позволяет оценить, насколько при лечении, например, онколо­гии, исполнялся стандарт, который принят при лечения такого профиля заболеваний. Некоторые наши доктора не соглашаются с теми актами, которые готовят эксперты в Москве: мол, я же лечащий врач, и почему я не могу проявить свое творчество? Безус­ловно, в какой-то мере стандарт ограничи­вает доктора, но в системе страховой меди­цины мы обязаны соблюдать стандарты.

Возможно, стандарты действительно нуж­но как-то расширить. Состояние здоровья каждого отдельного человека индивиду­ально. Однотипное применение стандарта не всегда может дать наилучший вариант лечения. Но система ОМС, система контро­ля качества опирается на стандарты.

Когда эксперт дает свои замечания, он всегда ссылается на пункт соответству­ющего стандарта, показывает врачу, на что надо обратить внимание. Проверенная история болезни приходит к нам обратно в течение 90 дней.

ССТ: Возникают ли у страховщика споры по качеству оказанных услуг с ЛПУ и как они разрешаются?

С. Л.: Однажды главный врач нашей центральной больницы попросил меня дать контакт врача-эксперта из Центра экспер­тизы качества оказания медицинских услуг. Врачи хотели обсудить с ней правомер­ность и обоснованность ее замечаний. Они заподозрили эксперта в предвзятом отно­шении к себе. Мне пришлось прочитать це­лую лекцию о том, как проходит экспертиза истории болезни и оказанных в соответ­ствии с ней услуг. Я объяснила, что экспер­ты проверяют не только конкретных врачей и конкретные больницы — они проверяют все документы со всей России по данной нозологии, поэтому опыт конкретного врача очень большой, и ее рекомендациям стоит доверять.

Главный врач должен уделять большое внимание совершенствованию квалифика­ции своих сотрудников. Если есть каки­е-то направления, по которым экспертиза дает замечания, то, возможно, врачам нуж­но повысить свою квалификацию, чтобы качество медицинских услуг росло.

ССТ: Куда идут средства от штрафов за некачественную работу клиники?

С. Л.: Врачи часто обижаются на страхов­щиков, что штрафы, которые накладывает на клинику страховая компания, уменьша­ют заработную плату, создают невозмож­ные условия работы и др.

На самом деле зарплату врачей наши за­мечания не затрагивают, но премию врачу, который допускает нарушение стандартов лечения, они снизить могут.

В 2022 году мы собрали 27 млн руб. штрафных санкций, а также определенную сумму за некачественное лечение. Из этих денег страховая компания оставляет себе не более 15–20 % процентов. Эти деньги идут на оплату проведенной экспертизы, врачей-экспертов и др. Остальные деньги возвращаются в ТФОМС и формируют нормированный страховой запас.

На 1 июля 2023 года этот страховой запас в Ямало-Ненецком округе составил 152 млн руб. Именно из этих денег идет финансирование мероприятий по ор­ганизации дополнительного професси­онального образования медицинских работников, на ремонт и покупку доро­гостоящего медицинского оборудования. Таким образом, сборы штрафных санкций за некачественное лечение фактически возвращаются тому же главному врачу, но именно для того, чтобы он повышал квалификацию своих врачей и закупал новое оборудование.

К сожалению, на замечания экспертов нечасто обращают внимание. Когда я рабо­тала ревизором больницы, часто видела, что деньги, которые выделяют на обуче­ние персонала, расходуются нецелевым образом.

ССТ: Что нужно сделать, чтобы система работала более гармонично?

С. Л.: Нужно проводить обсуждение наи­более актуальных тем с участием страховых компаний, ТФОМС и лечебных учрежде­ний. У нас такая работа ведется. В терри­ториальном фонде, который координирует нашу деятельность, мы обсуждаем наболев­шие вопросы каждую пятницу.

Благодаря плотной совместной работе у нас в городе уже лет шесть нет жалоб на взимание с пациентов платы за медицин­ские услуги, которые им положены бесплат­но по программе ОМС. Раньше это была достаточно серьезная проблема, а теперь мы ее совершенно изжили.