Как сменить страховую компанию ОМС? Что для этого нужно сделать и куда обращаться

Разъяснения экспертов системы ОМС.

Не можете попасть на прием к врачу или получить другую медицинскую помощь? Страховая медицинская организация, которая вам выдала полис ОМС, в этом не помогает? Тогда вы можете сменить недобросовестного страховщика в системе ОМС. Сделать это просто. Как сменить страховую медицинскую организацию и что для этого нужно, рассказывают эксперты системы ОМС.

Зачем нужна страховая медицинская организация?

Полис ОМС гарантирует гражданам Российской Федерации право на получение бесплатной и качественной медицинской помощи. Однако в реальной жизни мы зачастую сталкиваемся с трудностями при ее получении: не можем вовремя записаться и попасть на прием к нужному специалисту, сдать необходимые анализы, получить направление на диагностику, на госпитализацию. Иногда нам приходится оплачивать, гарантированную государством медицинскую помощь из своего кармана. В таких случаях на помощь пациентам приходят страховые медицинские организации (СМО) – они имеют законные полномочия осуществлять независимый контроль качества оказания медицинской помощи, добиваться соблюдения прав своих застрахованных в системе ОМС. И такая помощь в соответствии с законодательством оказывается пациентам бесплатно.

Член Совета по медицинскому страхованию ВСС Надежда Гришина:

«Именно страховая медицинская организация выступает сегодня объективным арбитром, осуществляя независимый контроль качества медицинской помощи, предоставляя интересы пациента, когда его права нарушаются. Задача страховой компании – и проконсультировать пациента по самым разнообразным вопросам ОМС, и оперативно оказать помощь при возникновении проблем с получением медпомощи. А в случае нарушении прав, некачественного оказания медицинской помощи страховые медицинские организации выступают на стороне пациента, предоставляя его интересы в решении конфликта в досудебном и судебном порядках».

По данным Всероссийского союза страховщиков в 2023 году во все страховые медицинские организации страны поступило более 10 млн. обращений пациентов по вопросам организации медицинской помощи, и по всем из них пациентам было оказано содействие. Для решения этой задачи в стране создана трехуровневая система страховых представителей. Именно страховой представитель помогает получить медицинскую помощь в случае необоснованного отказа или требования неправомерной оплаты,  соблюсти сроки приема узких специалистов и попасть на приём к врачу, организовать проведение исследования, получить направление на госпитализацию и др.

Надежда Гришина:

«Поэтому выбор или смена страховой медицинской организации – важный и далеко не простой вопрос. И если ваши права в сфере ОМС не были защищены в полной мере, у вас возникли сомнения в компетентности представителей вашей страховой медицинской организации, и вы не удовлетворены качеством ее работы, то в соответствии с законодательством, имеете право ее».

Какие есть ограничения для смены страховой медицинской организации?

В вопросе замены СМО в системе ОМС есть некоторые ограничения. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ и Правила ОМС содержат следующие условия: замену можно осуществлять не чаще раза в год, и она должна быть совершена не позднее 1 ноября текущего года. После 1 ноября СМО не имеет право принимать заявление на смену СМО. Следовательно, подать именно заявление на замену СМО можно будет только с 1 января уже следующего года. Эксперты ОМС уточняют, что есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Среди них: смена региона проживания; прекращение действия договора по причине ликвидации СМО.

Как выбрать страховую медицинскую организацию?

Для начала нужно выяснить перечень СМО,  осуществляющих деятельность в интересующем регионе, и оценить их деятельность для последующего  выбора. Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС вашего региона. Здесь приводятся название организации, её фактический и юридический адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. Далее важно собрать информацию о работе СМО.

Советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков:

«При выборе важно изучить отзывы застрахованных в этой СМО, которые размещаются в интернете, обратить внимание на ее сайт и его обновления, на возможности оперативной связи с СМО».

Также по мнению экспертов, обратить внимание нужно и на удобство, легкость поиска компании с помощью геолокационных сервисов.

Советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков:

«Конечно, процесс поиска контакта со своей страховой компанией должен быть простым и быстрым. Поэтому мы уделяем этому особое внимание. Ведь нашим застрахованным важно побыстрее найти ближайший офис компании, увидеть его актуальный режим работы, построить к нему маршрут и оперативно связаться со страховым представителем».

Оценить компетенции страховой медицинской организации можно и обратив внимание на ее просветительскую деятельность. «Сейчас СМО предоставляют пациентам обучающие возможности. У нас, например, работает «Справочный центр для пациента» на сайте, эксперты объясняют, как получать медицинскую помощь бесплатно, своевременно и качественно по полису ОМС. Работает и образовательный курс «Как лечиться бесплатно», – отмечает  Пушков.

Как сменить страховую медицинскую организацию?

После выбора СМО необходимо подать заявление о смене СМО. Заявление можно подать, непосредственно обратившись лично (либо через своего представителя) в страховую медицинскую организацию или оформить его на портале «Госуслуги».

Если Вы обращаетесь непосредственно в страховую медицинскую организацию с заявлением, то вам нужно также предоставить документы: паспорт или свидетельство о рождении (для граждан моложе 14 лет), а также СНИЛС (страховое свидетельство).

Советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков:

«Как правило, к заявлению должны быть предоставлены оригиналы этих документов. Застрахованные лица младше 18 лет должны посетить страховую медицинскую организацию для подачи заявления в сопровождении своего представителя по закону».

Если пункт выдачи полиса расположен далеко от места жительства гражданина, подать заявление на замену СМО можно также через любое отделение МФЦ. Если вы подаете заявление о смене страховой медицинской организации через портал «Госуслуги», то вам необходимо иметь там учетную запись. Затем выбрать раздел «Здоровье» и зайти во вкладку «Управление полисом ОМС». Потом нажать «Начать» и выбрать, кому нужно сменить полис, дать согласие на поиск полиса ОМС и запросить его данные. Поиск обычно занимает около 15 минут, но, если нагрузка увеличивается, может длиться до 5 дней.

Когда данные вашего полиса ОМС будут найдены, вы получите уведомление и сможете продолжить оформление заявления на смену СМО. Чтобы продолжить, нужно заполнить электронную форму заявления, проверить личные данные и номер загруженного полиса, выбрать страховую медицинскую компанию. Заявление нужно будет подписать усиленной неквалифицированной электронной подписью. В ваш личный кабинет придет уведомление, когда произойдет смена СМО. Вы получите полис ОМС в виде штрих-кода. Вне зависимости от способа подачи заявления о смене СМО граждане получают выписку о полисе.

Меняя страховую медицинскую организацию, помните о том, что делать это можно только один раз в год. Поэтому хорошо обдумайте свой выбор.