Вынесение на аутсорсинг медицинской экспертизы страховых случаев

В последнее время наметилась тенденция выносить на аутсорсинг отдельные функции бизнеса, чаще всего – непрофильные, такие, как поддержка работы компьютеров и компьютерных сетей, автотранспортное обеспечение, курьерская служба, уборка помещений. Опыт ООО«1 СК», где вывели на аутсорсинг такую сложную функцию, как медицинская экспертиза страховых случаев, опровергает традицион- ный подход к вопросу.

В последнее время наметилась тенденция выносить на аутсорсинг отдельные функции бизнеса, чаще всего – непрофильные, такие, как поддержка работы компьютеров и компьютерных сетей, автотранспортное обеспечение, курьерская служба, уборка помещений. Опыт ООО«1 СК», где вывели на аутсорсинг такую сложную функцию, как медицинская экспертиза страховых случаев, опровергает традицион- ный подход к вопросу.

Как возникла идея

Детально описанные и проанализированные бизнес-процессы позволяют оптимально распределять задачи между внутренними и внешними исполнителями, то есть, грамотно принимать решения относительно необходимости вынесения той или иной функции на аутсорсинг. Сейчас для проведения медицинской экспертизы страховых случаев в ООО «1 СК» пользуются услугами независимых компаний, специализирующихся именно на этой услуге. Причин, по которым было принято такое решение, несколько.

1. Объемы продаж программ ДМС постоянно растут, соответственно, растет и количество страховых случаев по ним. Однако, как известно, далеко не все из заявленных лечебными учреждениями стра-ховые случаи действительно ими являются. Многие клиники используют технологии, направленные на проведение диагностических и лечебных мероприятий без имеющихся на то показаний. Таким образом, вместе с ростом продаж программ ДМС растут и объемы медицинской экспертизы страховых случаев.

2. Тенденцией последних лет стало усложнение страховых продуктов по ДМС. Значит, для проведения медицинской экспертизы требуются врачи узких специальностей, такие, как нефрологи, эндокринологи и т.п. Однако обеспечить им объем работы на полную ставку достаточно сложно, поэтому на штатную работу в страховую компанию такие специалисты идут неохотно.

3. Для компании экономически выгоднее привлекать сторонних экспертов, чем содержать и поддерживать профессиональный уровень собственных. Заработная плата штатного врача-эксперта, как правило, состоит из двух частей: фиксированного оклада и процента по результатам экспертизы. Кроме того, компания несет затраты на повышение квалификации и содержание рабочего места штатного специалиста. В то же время при привлечении стороннего специалиста затраты компании ограничиваются только процентом за проведение экспертизы. По нашим расчетам, работа с внешними специалистами обходится компании в полтора раза дешевле. 

4. Оценка квалификации штатных врачей-экспертов представляет для страховой компании определенную пробле-му, поскольку является для нее непрофильной деятельностью. Поэтому в ООО «1 СК» предпочитают доверять профессионалам.

5. Вынесение медицинской экспертизы на аутсорсинг позволяет не только сэкономить, но и привлечь лучшие кадры рын-ка, получить доступ к передовым технологиям и опыту.

Преимущества, недостатки и эффективность

Перечислим преимущества выведения медицинской экспертизы на аутсорсинг.

• Повышение качества проведения экспертизы. Как показал опыт ООО «1СК», результаты экспертизы внешних специалистов нередко бывают лучше, чем результаты штатных.

• Возможность концентрации персонала на основном бизнесе (продажах страховых продуктов) без отвлечения на такие мероприятия, как, напри-мер, оценка квалификации врачей-экспертов. Использование опыта всего рынка, поскольку внешние медицинские эксперты, как правило, сотрудничают сразу с несколькими страховыми компаниями. Специализация на экспертизе позволяет им тиражировать готовые решения, причем накопленный положительный опыт дает возможность с каждым разом решать проблемы заказчика с более высоким результатом. Внедрение передовых технологий. Чтобы получить весомые конкурентные преимущества, сотрудники компаний, специализирующихся на проведении медицинской экспертизы, стараются быть в курсе самых последних разработок технологий предоставления медицинских услуг, методов лечения и диагностики (что далеко не всегда удается штатным экспертам страховой компании). Основной недостаток аутсорсинга – это риск утечки информации об условиях договора по ДМС, согласованном прейскуранте, программах предоставления медицинских услуг. В целях нивелирования этого недостатка подписывается контракт о неразглашении информации, касающейся заказчика.

Для оценки эффективности аутсорсинга медицинской экспертизы в ООО «1 СК» используются следующие критерии:

• выявление клиник, использующих технологию «раскрутки» пациентов

• назначение диагностики и лечения без медицинских показаний

• процент медицинских услуг, не принятых к оплате.

Как показал опыт самые лучшие результаты внешняя медицинская экспертиза показала в стоматологии, оториноларингологии, офтальмологии, урологии. По перечисленным разделам медицины доля не принятых к оплате страховых случаев иногда доходила до 40%.

В заключении хочется отметить, что прежде, чем перейти к аутсорсинговой модели экспертизы, необходимо провести анализ видов медицинских услуг, подлежащих экспертизе, оценить их объемы и наладить управление между внутренними подразделениями компании.

Читать статью в pdf формате