«КАПИТАЛ МС»: ПОТЕНЦИАЛ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ОГРОМНЫЙ!

Сегодня перед современным здравоохранением стоят амбициозные задачи, главными из которых являются укрепление здоровья наших граждан и увеличение продолжительности жизни. Отвечая на новые вызовы, динамично развивается и совершенствуется система ОМС. Особую роль в ней играют страховые медицинские организации. О том, как работает сегодня страховая медицина, какие новые решения предлагают страховые медицинские организации для достижения национальных целей здравоохранения рассказывает генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина.

ССТ: Развитие страховой медицины в нашей стране имеет более чем 30-лет­нюю историю. Если резюмировать, какую роль в российском здравоохранении сегодня играют страховые медицинские организации?

Надежда Гришина: Действительно, пройден колоссальный путь. Сегодня страховые медицинские организации — это гораздо больше, чем просто механизм распределения и контроля над финансо­выми средствами. Это важнейшее звено системы ОМС.

За несколько десятилетий страховая медицина смогла выстроить полноценную систему контроля и экспертизы, создать се­рьезные инструменты влияния на качество медицинской помощи, стать полноценным защитником прав пациентов, в том чис­ле, благодаря успешной работе института страховых представителей. Именно стра­ховая медицинская организация выступает сегодня объективным арбитром, осущест­вляя независимый контроль качества меди­цинской помощи, предоставляя интересы пациента, когда его права нарушаются.

В СМО по всей стране поступают десятки миллионов обращений, пациентам оказы­вается содействие в получении медицин­ской помощи, решаются различные вопро­сы, связанные с маршрутизацией, записью к врачам, госпитализацией. В случае нарушении прав, некачественного оказания медицинской помощи страховые медицин­ские организации выступают на стороне пациента, предоставляя его интересы в ре­шении конфликта в досудебном и судебном порядках.

За более чем 30 лет работы мы накопили огромный опыт. Конечно, понимая все процессы в здравоохранении, мы не огра­ничиваемся выполнением тех задач, которые определены перед нами законо­дательством. Сегодня страховые медицин­ские организации — это не только четко работающее важнейшее звено системы ОМС, мы принимаем активное участие в развитии российского здравоохранения, внедряя технологии и проекты, направлен­ные на реализацию национальных целей страны. Наш потенциал заключается в том, что благодаря огромному опыту мы предла­гаем проверенные модели, которые способ­ны решать целевые задачи, направленные на сохранение здоровья различных групп населения.

ССТ: Расскажите, какие именно модели Вы используете для решения этих задач?

Н. Г.: У нас в арсенале достаточно много таких социальных проектов. В контексте стоящих национальных целей обращу вни­мание на некоторые из них. Сейчас система ОМС ориентируется на развитие превен­тивной медицины. Именно профилакти­ческое направление позволяет сохранять здоровье и качество жизни пациентов.

Комплексный проект, который я не могу обойти вниманием, реализован нашей компанией совместно с органами управ­ления здравоохранением и ТФОМС в Санкт-Петербурге. В его фокусе — адресная работа с приоритетными груп­пами пациентов — теми, кто в первую очередь нуждается в прохождении дис­пансеризации, диспансерном наблюде­нии и в медицинской реабилитации. Это пациенты с коморбидными заболеваниями и маломобильные пациенты с ограничен­ными физическими возможностями.

Мы осуществляем адресную работу с этими группами — страховые предста­вители лично информируют пациентов и контролируют прохождение ими профи­лактических мероприятий. Мы помогаем записаться в медицинскую организацию, напоминаем о визите, контролируем про­хождение профмероприятий, выясняем причины отказов от посещения медицин­ской организации, а также контролируем качество оказания медицинской помощи. В основе этого проекта — четкое взаимо­действие между органами управления здра­воохранением, медицинской организацией и страховщиками.

Очень важно для успешной реализа­ции такого проекта создать условия для быстрого и комфортного прохождения пациентами диспансеризации, а это зависит от действий органов управления здравоохранением и организации рабо­ты в медицинской организации. Поэто­му разработана четкая маршрутизация проведения всех исследований в рамках 1-го и 2-го этапа углубленной диспансери­зации, пациенты проходят весь комплекс исследований первого этапа диспансериза­ции за один день.

Реализованная в Санкт-Петербурге мо­дель позволяет не только увеличить охват профилактическими мероприятиями, но и повысить качество их проведения. Именно наш опыт ложится сейчас в ос­нову «Порядка информационного сопро­вождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицин­ской помощи в целях повы­шения эффективности проведения профилактиче­ских и реабилитационных мероприятий», который разрабатывает Федераль­ный фонд ОМС. Анало­гичный подход мы сейчас применяем, но в рамках более широкой модели, при сопровождении ветера­нов — участников СВО и членов их семей. Нами заключены соглашения с филиалами Государствен­ного фонда поддержки участников специальной военной операции «Защит­ники Отечества» в 15 субъектах Россий­ской Федерации.

ССТ: Когда Вы говорите о более широ­кой модели сопровождения участников СВО и членов их семей, что Вы имеете ввиду?

Н. Г.: Речь в первую очередь идет о ком­плексном и приоритетном сопровождении участников СВО и членов их семей при получении медицинской помощи. Под­держка участников специальной военной операции — один из главных приорите­тов для всей системы здравоохранения, и «Капитал МС» активно участвует в их адресном сопровождении на всех этапах получения медицинской помощи по ОМС, в том числе и при прохождении медицин­ской реабилитации. Сейчас главная задача заключается в том, чтобы наши герои получили качественную и комплексную медицинскую помощь, программу реаби­литации, и в итоге имели возможность быстро вернуться к привычной и актив­ной жизни.

Визит страховых представителей «Капитал МС» к участнику СВО. Волгоградская область.

Благодаря тесному сотрудничеству с Го­сударственным Фондом поддержки участ­ников специальной военной операции «Защитники Отечества», мы выстроили систему индивидуального сопровождения и поддерж­ки ветеранов — участников СВО и членов их семей при получении медицинской помощи в ряде регионов. Совсем недавно на нашей встрече с Председателем Фонда Анной Евгеньевной Цивелевой и ее замести­телем по медицинскому блоку Сергеем Валенти­новичем Вылегжаниным мы детально обсудили вопросы взаимодействия компании и фонда, лучшие региональные практики, которые мы совместно реализуем в рамках заключенных соглашений в ряде субъектов России.

Мы пришли к решению, что необходимо активно тиражировать опыт нашей ком­пании и привлекать страховых предста­вителей к решению проблем в оказании медицинской помощи, возникающих у ве­теранов СВО и членов их семей. В сентябре при поддержке Фонда мы выступили на об­щероссийском селекторе перед руководите­лями региональных филиалов, на котором подробно ознакомили его участников с опытом компании и обменялись мнения­ми. Приятно, что был проявлен большой интерес к нашей инициативе, и мы получи­ли высокую оценку нашей работы со сторо­ны Анны Евгеньевны.

Также мы договорились разработать предложения по совершенствованию нор­мативно-правового регулирования в сфере обязательного медицинского страхования.

Один из таких комплексных проектов по сопровождению ветеранов — участни­ков СВО реализуется нашей компанией в Волгограде в партнерстве с Комитетом здравоохранения Волгоградской обла­сти и территориальным фондом ОМС. Апробированная нами модель показала высокую эффективность, поэтому в на­стоящий момент мы проводим работу по ее масштабированию в других регионах страны, ведем диалог с представителями Фонда «Защитники Отечества» и органами управления здравоохранением еще в не­скольких субъектах РФ, с которыми пока не заключены соглашения для того, чтобы каждый участник СВО или член его семьи могли получить квалифицированную и оперативную медицинскую помощь и чувствовали, что эта деятельность — один из важнейших государственных приоритетов.

В рамках нашего проекта в Волгограде выстроено четкое взаимодействие с ко­ординаторами Фонда «Защитники Отече­ства». Они имеют в своем распоряжении мощнейший ресурс в виде страховой медицинской организации. Социальный координатор по одному нажатию кнопки телефона может оперативно получить кон­сультацию, направить обратившегося для решения вопросов оказания медицинской помощи в СМО. Участники СВО могут об­ратиться и непосредственно к страховым представителям СМО по различным кана­лам — в наш офис, на посты работы стра­ховых представителей в медорганизациях, через электронные каналы связи и колл- центр. Нами обеспечена максимальная доступность при подаче обращений и их приоритетность, они рассматриваются безотлагательно и в ускоренном режиме.

Обратившись к нам, участник СВО может не только оперативно восстановить свои права в системе ОМС — мы включим его в федеральный регистр, оформим или переоформим полис ОМС, но и получить всеобъемлющую поддержку — мы оказы­ваем практическое содействие по вопро­сам получения медицинской помощи. Это и помощь в записи к врачам различных профилей, содействие в получении направ­лений на исследования, на госпитализацию в медицинские организации различного уровня, включая реабилитацию, а также и в случае необходимости мы обеспечим транспортировку к месту лечения для маломобильных пациентов. Страховщики также помогают и в защите прав в случае их нарушения — обжалуют действия ме­дицинской организации, помогают решить спор в досудебном и судебном порядках.

Немаловажным аспектом является и ин­формирование ветеранов — участников СВО о тех возможностях, которые сегодня предоставляет система ОМС: о порядке и условиях предоставления бесплатной ме­дицинской помощи, о выборе врача и меди­цинской организации, о сроках получения медпомощи, о проведении профилактиче­ских мероприятиях, о порядке действий в случае нарушениях прав, об особенностях досудебной и судебной защиты своих прав.

Также наша компания реализует в Волго­граде проактивную модель прохождения профилактических мероприятий для ветера­нов — участников СВО. На уровне органов управления здравоохранения разработан отдельный приказ о прохождении диспан­серизации участников СВО: определены медицинские организации, участвующие в оказании помощи этой группе пациентов, схема маршрутизации при проведении профилактических мероприятийи районы прикрепления. Медицинские организации обеспечивают проведение в течение 1 рабо­чего дня профилактического медицинского осмотра, диспансеризации (I–II этапов) ветеранов с привлечением врачей-специ­алистов и методов обследования с учетом полученных травм и повреждений.

Страховой представитель «Капитал МС» в составе выездной бригады для проведения диспансеризации и медицинской реабилитации. Санкт-Петербург.

Совместно с Фондом «Защитники Отече­ства» формируются ежемесячные пла­ны-графики проведения профилактических мероприятий. Страховые медицинские организации полностью обеспечивают информирование ветеранов — участников СВО о необходимости пройти профилак­тические мероприятия, контролируют прохождение диспансеризации, выясня­ют причины отказа, проверяют качество оказания медицинской помощи, периодич­ность и качество диспансерного наблюде­ния по итогам диспансеризации.

Именно такая комплексная и показавшая эффективность модель сопровождения подтверждает, как совместными усилиями региональных филиалов Фонда «Защит­ников Отечества», органов управления здравоохранением, медицинских работни­ков и страховых медицинских организа­ций возможно обеспечить приоритетное и адресное сопровождение ветеранов — участников СВО на всех этапах получения медицинской помощи и повысить качество ее оказания. И такие проекты мы сейчас внедряем совместно с Государственным Фондом поддержки участников специаль­ной военной операции «Защитников Оте­чества» в ряде регионов нашей страны.

ССТ: В компании накоплен огромный опыт работы по сопровождению за­страхованных. Делитесь ли Вы своими наработками с пациентскими организа­циями?

Н. Г.: Да, безусловно. Это очень важный момент, поскольку именно представите­ли пациентских организаций, как никто другой, знают проблемы при получении медицинской помощи и ежедневно их решают. Мы уже очень давно работаем в партнерстве с Всероссийским союзом па­циентов, а после подписания двухсторон­него соглашения наши отношения вышли на новый уровень.

Наша компания — постоянный участ­ник публичных мероприятий, на которых мы обсуждаем успешные практики и про­блемные вопросы работы с пациентами в регионах, совершенствуем механизмы взаимодействия страховых организаций с общественными организациями паци­ентов. Мы проводим обучающие тренин­говые программы для представителей пациентских общественных организаций. Их отличительная особенность — прак­тическая направленность. Наши специ­алисты подбирают наиболее интересные кейсы из практики по защите прав паци­ентов из нашей реальной жизни на основе скрупулезного сбора фактов обращения самих пациентов.

Наша практика показала, что большин­ство вопросов представителей пациентских организаций повторяют реальные обраще­ния наших застрахованных в компанию, и потому действительно имеют важное практическое значение. Значимая часть тренинга — слушателям самим предлага­ется найти решение по ряду ситуационных задач, и только потом приглашенные эксперты или дополняют, или поправляют ответы при необходимости.

В плане просветительской активности нашей компании не могу не отметить и те обучающие возможности, которые мы предоставляем всем пациентам. Мы развиваем сервисы, которые позволяют застрахованным получить правовые зна­ния по вопросам получения медпомощи по полису ОМС.

ССТ: Страховые медицинские органи­зации благодаря своим компетенциям предлагают действенные механизмы, позволяющие решать национальные задачи. Какие сейчас стоят цели перед страховой медициной?

Н. Г.: Потенциал страховых медицинских организаций — огромный. Реализация всех наших социально значимых про­ектов — это не обязанность страховых медицинских организаций в рамках зако­нодательства, это наша инициатива. Но мы не смогли бы реализовать эти програм­мы без поддержки со стороны органов власти.

Наши проекты — подтверждение того, как совместными усилиями органов управления здравоохранением, медицин­ских работников и страховых медицин­ских организаций возможно улучшить не только качество оказания медицинской помощи, но решать национальные задачи развития здравоохранения.

Конечно, сейчас приоритет в нашей работе заключается в том, чтобы консоли­дировать экспертное сообщество для вне­дрения в практику накопленных за годы успешной работы наших экспертных знаний и эффективных практик на благо развития российского здравоохранения. И главный принцип — партнерство со все­ми участниками системы здравоохране­ния. В этом залог успеха.