- 16 ноября, 2024
- 21
«КАПИТАЛ МС»: ПОТЕНЦИАЛ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ОГРОМНЫЙ!
Сегодня перед современным здравоохранением стоят амбициозные задачи, главными из которых являются укрепление здоровья наших граждан и увеличение продолжительности жизни. Отвечая на новые вызовы, динамично развивается и совершенствуется система ОМС. Особую роль в ней играют страховые медицинские организации. О том, как работает сегодня страховая медицина, какие новые решения предлагают страховые медицинские организации для достижения национальных целей здравоохранения рассказывает генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина.
ССТ: Развитие страховой медицины в нашей стране имеет более чем 30-летнюю историю. Если резюмировать, какую роль в российском здравоохранении сегодня играют страховые медицинские организации?
Надежда Гришина: Действительно, пройден колоссальный путь. Сегодня страховые медицинские организации — это гораздо больше, чем просто механизм распределения и контроля над финансовыми средствами. Это важнейшее звено системы ОМС.
За несколько десятилетий страховая медицина смогла выстроить полноценную систему контроля и экспертизы, создать серьезные инструменты влияния на качество медицинской помощи, стать полноценным защитником прав пациентов, в том числе, благодаря успешной работе института страховых представителей. Именно страховая медицинская организация выступает сегодня объективным арбитром, осуществляя независимый контроль качества медицинской помощи, предоставляя интересы пациента, когда его права нарушаются.
В СМО по всей стране поступают десятки миллионов обращений, пациентам оказывается содействие в получении медицинской помощи, решаются различные вопросы, связанные с маршрутизацией, записью к врачам, госпитализацией. В случае нарушении прав, некачественного оказания медицинской помощи страховые медицинские организации выступают на стороне пациента, предоставляя его интересы в решении конфликта в досудебном и судебном порядках.
За более чем 30 лет работы мы накопили огромный опыт. Конечно, понимая все процессы в здравоохранении, мы не ограничиваемся выполнением тех задач, которые определены перед нами законодательством. Сегодня страховые медицинские организации — это не только четко работающее важнейшее звено системы ОМС, мы принимаем активное участие в развитии российского здравоохранения, внедряя технологии и проекты, направленные на реализацию национальных целей страны. Наш потенциал заключается в том, что благодаря огромному опыту мы предлагаем проверенные модели, которые способны решать целевые задачи, направленные на сохранение здоровья различных групп населения.
ССТ: Расскажите, какие именно модели Вы используете для решения этих задач?
Н. Г.: У нас в арсенале достаточно много таких социальных проектов. В контексте стоящих национальных целей обращу внимание на некоторые из них. Сейчас система ОМС ориентируется на развитие превентивной медицины. Именно профилактическое направление позволяет сохранять здоровье и качество жизни пациентов.
Комплексный проект, который я не могу обойти вниманием, реализован нашей компанией совместно с органами управления здравоохранением и ТФОМС в Санкт-Петербурге. В его фокусе — адресная работа с приоритетными группами пациентов — теми, кто в первую очередь нуждается в прохождении диспансеризации, диспансерном наблюдении и в медицинской реабилитации. Это пациенты с коморбидными заболеваниями и маломобильные пациенты с ограниченными физическими возможностями.
Мы осуществляем адресную работу с этими группами — страховые представители лично информируют пациентов и контролируют прохождение ими профилактических мероприятий. Мы помогаем записаться в медицинскую организацию, напоминаем о визите, контролируем прохождение профмероприятий, выясняем причины отказов от посещения медицинской организации, а также контролируем качество оказания медицинской помощи. В основе этого проекта — четкое взаимодействие между органами управления здравоохранением, медицинской организацией и страховщиками.
Очень важно для успешной реализации такого проекта создать условия для быстрого и комфортного прохождения пациентами диспансеризации, а это зависит от действий органов управления здравоохранением и организации работы в медицинской организации. Поэтому разработана четкая маршрутизация проведения всех исследований в рамках 1-го и 2-го этапа углубленной диспансеризации, пациенты проходят весь комплекс исследований первого этапа диспансеризации за один день.
Реализованная в Санкт-Петербурге модель позволяет не только увеличить охват профилактическими мероприятиями, но и повысить качество их проведения. Именно наш опыт ложится сейчас в основу «Порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи в целях повышения эффективности проведения профилактических и реабилитационных мероприятий», который разрабатывает Федеральный фонд ОМС. Аналогичный подход мы сейчас применяем, но в рамках более широкой модели, при сопровождении ветеранов — участников СВО и членов их семей. Нами заключены соглашения с филиалами Государственного фонда поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества» в 15 субъектах Российской Федерации.
ССТ: Когда Вы говорите о более широкой модели сопровождения участников СВО и членов их семей, что Вы имеете ввиду?
Н. Г.: Речь в первую очередь идет о комплексном и приоритетном сопровождении участников СВО и членов их семей при получении медицинской помощи. Поддержка участников специальной военной операции — один из главных приоритетов для всей системы здравоохранения, и «Капитал МС» активно участвует в их адресном сопровождении на всех этапах получения медицинской помощи по ОМС, в том числе и при прохождении медицинской реабилитации. Сейчас главная задача заключается в том, чтобы наши герои получили качественную и комплексную медицинскую помощь, программу реабилитации, и в итоге имели возможность быстро вернуться к привычной и активной жизни.
Визит страховых представителей «Капитал МС» к участнику СВО. Волгоградская область.
Благодаря тесному сотрудничеству с Государственным Фондом поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества», мы выстроили систему индивидуального сопровождения и поддержки ветеранов — участников СВО и членов их семей при получении медицинской помощи в ряде регионов. Совсем недавно на нашей встрече с Председателем Фонда Анной Евгеньевной Цивелевой и ее заместителем по медицинскому блоку Сергеем Валентиновичем Вылегжаниным мы детально обсудили вопросы взаимодействия компании и фонда, лучшие региональные практики, которые мы совместно реализуем в рамках заключенных соглашений в ряде субъектов России.
Мы пришли к решению, что необходимо активно тиражировать опыт нашей компании и привлекать страховых представителей к решению проблем в оказании медицинской помощи, возникающих у ветеранов СВО и членов их семей. В сентябре при поддержке Фонда мы выступили на общероссийском селекторе перед руководителями региональных филиалов, на котором подробно ознакомили его участников с опытом компании и обменялись мнениями. Приятно, что был проявлен большой интерес к нашей инициативе, и мы получили высокую оценку нашей работы со стороны Анны Евгеньевны.
Также мы договорились разработать предложения по совершенствованию нормативно-правового регулирования в сфере обязательного медицинского страхования.
Один из таких комплексных проектов по сопровождению ветеранов — участников СВО реализуется нашей компанией в Волгограде в партнерстве с Комитетом здравоохранения Волгоградской области и территориальным фондом ОМС. Апробированная нами модель показала высокую эффективность, поэтому в настоящий момент мы проводим работу по ее масштабированию в других регионах страны, ведем диалог с представителями Фонда «Защитники Отечества» и органами управления здравоохранением еще в нескольких субъектах РФ, с которыми пока не заключены соглашения для того, чтобы каждый участник СВО или член его семьи могли получить квалифицированную и оперативную медицинскую помощь и чувствовали, что эта деятельность — один из важнейших государственных приоритетов.
В рамках нашего проекта в Волгограде выстроено четкое взаимодействие с координаторами Фонда «Защитники Отечества». Они имеют в своем распоряжении мощнейший ресурс в виде страховой медицинской организации. Социальный координатор по одному нажатию кнопки телефона может оперативно получить консультацию, направить обратившегося для решения вопросов оказания медицинской помощи в СМО. Участники СВО могут обратиться и непосредственно к страховым представителям СМО по различным каналам — в наш офис, на посты работы страховых представителей в медорганизациях, через электронные каналы связи и колл- центр. Нами обеспечена максимальная доступность при подаче обращений и их приоритетность, они рассматриваются безотлагательно и в ускоренном режиме.
Обратившись к нам, участник СВО может не только оперативно восстановить свои права в системе ОМС — мы включим его в федеральный регистр, оформим или переоформим полис ОМС, но и получить всеобъемлющую поддержку — мы оказываем практическое содействие по вопросам получения медицинской помощи. Это и помощь в записи к врачам различных профилей, содействие в получении направлений на исследования, на госпитализацию в медицинские организации различного уровня, включая реабилитацию, а также и в случае необходимости мы обеспечим транспортировку к месту лечения для маломобильных пациентов. Страховщики также помогают и в защите прав в случае их нарушения — обжалуют действия медицинской организации, помогают решить спор в досудебном и судебном порядках.
Немаловажным аспектом является и информирование ветеранов — участников СВО о тех возможностях, которые сегодня предоставляет система ОМС: о порядке и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, о выборе врача и медицинской организации, о сроках получения медпомощи, о проведении профилактических мероприятиях, о порядке действий в случае нарушениях прав, об особенностях досудебной и судебной защиты своих прав.
Также наша компания реализует в Волгограде проактивную модель прохождения профилактических мероприятий для ветеранов — участников СВО. На уровне органов управления здравоохранения разработан отдельный приказ о прохождении диспансеризации участников СВО: определены медицинские организации, участвующие в оказании помощи этой группе пациентов, схема маршрутизации при проведении профилактических мероприятийи районы прикрепления. Медицинские организации обеспечивают проведение в течение 1 рабочего дня профилактического медицинского осмотра, диспансеризации (I–II этапов) ветеранов с привлечением врачей-специалистов и методов обследования с учетом полученных травм и повреждений.
Страховой представитель «Капитал МС» в составе выездной бригады для проведения диспансеризации и медицинской реабилитации. Санкт-Петербург.
Совместно с Фондом «Защитники Отечества» формируются ежемесячные планы-графики проведения профилактических мероприятий. Страховые медицинские организации полностью обеспечивают информирование ветеранов — участников СВО о необходимости пройти профилактические мероприятия, контролируют прохождение диспансеризации, выясняют причины отказа, проверяют качество оказания медицинской помощи, периодичность и качество диспансерного наблюдения по итогам диспансеризации.
Именно такая комплексная и показавшая эффективность модель сопровождения подтверждает, как совместными усилиями региональных филиалов Фонда «Защитников Отечества», органов управления здравоохранением, медицинских работников и страховых медицинских организаций возможно обеспечить приоритетное и адресное сопровождение ветеранов — участников СВО на всех этапах получения медицинской помощи и повысить качество ее оказания. И такие проекты мы сейчас внедряем совместно с Государственным Фондом поддержки участников специальной военной операции «Защитников Отечества» в ряде регионов нашей страны.
ССТ: В компании накоплен огромный опыт работы по сопровождению застрахованных. Делитесь ли Вы своими наработками с пациентскими организациями?
Н. Г.: Да, безусловно. Это очень важный момент, поскольку именно представители пациентских организаций, как никто другой, знают проблемы при получении медицинской помощи и ежедневно их решают. Мы уже очень давно работаем в партнерстве с Всероссийским союзом пациентов, а после подписания двухстороннего соглашения наши отношения вышли на новый уровень.
Наша компания — постоянный участник публичных мероприятий, на которых мы обсуждаем успешные практики и проблемные вопросы работы с пациентами в регионах, совершенствуем механизмы взаимодействия страховых организаций с общественными организациями пациентов. Мы проводим обучающие тренинговые программы для представителей пациентских общественных организаций. Их отличительная особенность — практическая направленность. Наши специалисты подбирают наиболее интересные кейсы из практики по защите прав пациентов из нашей реальной жизни на основе скрупулезного сбора фактов обращения самих пациентов.
Наша практика показала, что большинство вопросов представителей пациентских организаций повторяют реальные обращения наших застрахованных в компанию, и потому действительно имеют важное практическое значение. Значимая часть тренинга — слушателям самим предлагается найти решение по ряду ситуационных задач, и только потом приглашенные эксперты или дополняют, или поправляют ответы при необходимости.
В плане просветительской активности нашей компании не могу не отметить и те обучающие возможности, которые мы предоставляем всем пациентам. Мы развиваем сервисы, которые позволяют застрахованным получить правовые знания по вопросам получения медпомощи по полису ОМС.
ССТ: Страховые медицинские организации благодаря своим компетенциям предлагают действенные механизмы, позволяющие решать национальные задачи. Какие сейчас стоят цели перед страховой медициной?
Н. Г.: Потенциал страховых медицинских организаций — огромный. Реализация всех наших социально значимых проектов — это не обязанность страховых медицинских организаций в рамках законодательства, это наша инициатива. Но мы не смогли бы реализовать эти программы без поддержки со стороны органов власти.
Наши проекты — подтверждение того, как совместными усилиями органов управления здравоохранением, медицинских работников и страховых медицинских организаций возможно улучшить не только качество оказания медицинской помощи, но решать национальные задачи развития здравоохранения.
Конечно, сейчас приоритет в нашей работе заключается в том, чтобы консолидировать экспертное сообщество для внедрения в практику накопленных за годы успешной работы наших экспертных знаний и эффективных практик на благо развития российского здравоохранения. И главный принцип — партнерство со всеми участниками системы здравоохранения. В этом залог успеха.