ОМС — ЭТО КАЧЕСТВО МЕДПОМОЩИ И УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА

Главная задача, которую предстоит решить всем участникам и субъектам ОМС — это повышение продолжительности жизни населения России. Для достижения этой национальной цели страховщики готовы совершенствовать инструменты взаимодействия с пациентами и медицинскими организациями, отмечает вице-президент ВСС по медицинскому страхованию Роман Щеглеватых.

ССТ: Какие результаты достигнуты страховщиками в направлении развития пациент-ориентированного здравоохра­нения в 2024 году?

Роман Щеглеватых: Пациент-ориентиро­ванное здравоохранение ставит интересы граждан превыше любых барьеров, с ко­торыми сегодня сталкивается система ор­ганизации медицинской помощи. На пути к сохранению высшей ценности челове­ка — его жизни — наш пациент не должен оставаться один на один с болезнью.

С одной стороны, оказание медицинской помощи само по себе предполагает ко­нечный результат — выздоровление или, например, ремиссию с существенным улуч­шением самочувствия. С другой — предло­жение качественного страхового продукта означает своевременное информирование пациента о его правах и гарантиях, обе­спеченных полисом ОМС, сопровождение на всех этапах оказания медицинской помо­щи. Для этого в ОМС предусмотрена роль страховых представителей.

Кроме того, за последнее время прои­зошло существенное развитие института досудебного урегулирования претензий к медицинским организациям — медиации, которое позволило качественно повысить процесс защиты прав застрахованных лиц.

ССТ: В каких случаях страховые меди­цинские организации могут помогать в решении вопросов получения каче­ственной и доступной медицинской помощи?

Р. Щ.: Экспертный контроль доступности и качества медицинской помощи по ОМС со стороны страховых компаний проводит­ся, в основном, проактивно — на упрежде­ние. Таким образом, удается предотвращать некачественное оказание медицинской по­мощи и несоблюдение сроков ее ожидания.

Работа по устранению нарушений ведется по обязательным поводам для проведения экспертиз, среди которых — летальные исходы, жалобы граждан, запросы надзор­ных органов. Обращения могут поступать и через пациентские организации. Прове­дение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи помогает на профессиональном уровне разобраться с уже случившимся наруше­нием. Экспертом также разрабатывается алгоритм устранения ошибок — наруше­ний норм порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.

ССТ: Как должны разрешаться споры по методам и качеству медицинской помо­щи между пациентом и врачом или ЛПУ?

Р. Щ.: Страховые компании законом наделе­ны обязанностью взаимодействовать со все­ми субъектами ОМС, выступая связующим звеном между застрахованным гражданином, медицинской организацией и врачом. Неза­висимые от системы здравоохранения стра­ховые представители с навыками деловой и пациент-ориентированной коммуникации, по сути, являются отраслевыми медиато­рами, которые регулируют самые разнообразные конфликтные ситуации: сложности при записи к врачу, неудовлетворенность лечением, нарушения сроков ожидания по­ложенной помощи, неправильно выбранные методы диагностики и лечения.

ССТ: Как строится взаимодействие СМО и ТФОМС, если для какой-то кате­гории пациентов не хватает финансиро­вания по ОМС?

Р. Щ.: Система ОМС открыта для обсуж­дения текущих вопросов медицинского обеспечения — как на этапе планирования следующего года, так и в течение всего его периода. Все принимаемые участниками ОМС решения максимально прозрачны.

Часто медицинские организации само­стоятельно обращаются в СМО и ТФОМС за выделением дополнительных средств. Но и результаты экспертиз страховых компа­ний демонстрируют, особенно к концу года, ограничения доступности или отказы в ока­зании дорогостоящей медицинской помощи, в том числе по причине невозможности их возмещения из системы ОМС. В этом случае проблема обсуждается на координацион­ном совете по защите прав застрахованных граждан, и медицинской организации пред­лагается обращение в тарифную комиссию, где страховщик, имеющий право голоса, в таких случаях поддерживает свои же ре­комендации. Например, в начале 2024 году мы столкнулись с недостаточным выделе­нием объемов по гепатитам С и схемам лече­ния в онкологии.

ССТ: Решение каких задач при реализа­ции пациент-ориентированной модели вызывает сейчас наибольшую сложность?

Р. Щ.: В пациент-ориентированном здра­воохранении важна осведомленность само­го гражданина о своих правах и реальная возможность их реализации в комфортных условиях, установленных программой государственных гарантий и порядками оказания медицинской помощи — то есть, сочетание качества медицинской помощи и удовлетворенности пациента.

В 2025 году состоится окончательный пере­ход медицинских организаций системы ОМС на оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, содержащих самые современные технологии профилак­тики, диагностики, лечения, реабилита­ции. А значит, перед страховщиками стоит задача создания нового, экспертного подхода к организации и контролю предоставления помощи на основе инновационных методов.

Но самая главная задача, которую необ­ходимо решить совместно всем участни­кам и субъектам ОМС — это повышение ожидаемой продолжительности жизни и снижение ее дифференциации между субъектами РФ. Сегодня это национальная цель, поставленная Президентом. Для ее достижения страховщики в ОМС готовы активно включаться в реализацию Нацпро­екта «Продолжительная и активная жизнь» путем совершенствования и модернизации инструментов взаимодействия с пациентом и медицинской организацией.