- 16 ноября, 2024
- 21
ОМС — ЭТО КАЧЕСТВО МЕДПОМОЩИ И УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА
Главная задача, которую предстоит решить всем участникам и субъектам ОМС — это повышение продолжительности жизни населения России. Для достижения этой национальной цели страховщики готовы совершенствовать инструменты взаимодействия с пациентами и медицинскими организациями, отмечает вице-президент ВСС по медицинскому страхованию Роман Щеглеватых.
ССТ: Какие результаты достигнуты страховщиками в направлении развития пациент-ориентированного здравоохранения в 2024 году?
Роман Щеглеватых: Пациент-ориентированное здравоохранение ставит интересы граждан превыше любых барьеров, с которыми сегодня сталкивается система организации медицинской помощи. На пути к сохранению высшей ценности человека — его жизни — наш пациент не должен оставаться один на один с болезнью.
С одной стороны, оказание медицинской помощи само по себе предполагает конечный результат — выздоровление или, например, ремиссию с существенным улучшением самочувствия. С другой — предложение качественного страхового продукта означает своевременное информирование пациента о его правах и гарантиях, обеспеченных полисом ОМС, сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи. Для этого в ОМС предусмотрена роль страховых представителей.
Кроме того, за последнее время произошло существенное развитие института досудебного урегулирования претензий к медицинским организациям — медиации, которое позволило качественно повысить процесс защиты прав застрахованных лиц.
ССТ: В каких случаях страховые медицинские организации могут помогать в решении вопросов получения качественной и доступной медицинской помощи?
Р. Щ.: Экспертный контроль доступности и качества медицинской помощи по ОМС со стороны страховых компаний проводится, в основном, проактивно — на упреждение. Таким образом, удается предотвращать некачественное оказание медицинской помощи и несоблюдение сроков ее ожидания.
Работа по устранению нарушений ведется по обязательным поводам для проведения экспертиз, среди которых — летальные исходы, жалобы граждан, запросы надзорных органов. Обращения могут поступать и через пациентские организации. Проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи помогает на профессиональном уровне разобраться с уже случившимся нарушением. Экспертом также разрабатывается алгоритм устранения ошибок — нарушений норм порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.
ССТ: Как должны разрешаться споры по методам и качеству медицинской помощи между пациентом и врачом или ЛПУ?
Р. Щ.: Страховые компании законом наделены обязанностью взаимодействовать со всеми субъектами ОМС, выступая связующим звеном между застрахованным гражданином, медицинской организацией и врачом. Независимые от системы здравоохранения страховые представители с навыками деловой и пациент-ориентированной коммуникации, по сути, являются отраслевыми медиаторами, которые регулируют самые разнообразные конфликтные ситуации: сложности при записи к врачу, неудовлетворенность лечением, нарушения сроков ожидания положенной помощи, неправильно выбранные методы диагностики и лечения.
ССТ: Как строится взаимодействие СМО и ТФОМС, если для какой-то категории пациентов не хватает финансирования по ОМС?
Р. Щ.: Система ОМС открыта для обсуждения текущих вопросов медицинского обеспечения — как на этапе планирования следующего года, так и в течение всего его периода. Все принимаемые участниками ОМС решения максимально прозрачны.
Часто медицинские организации самостоятельно обращаются в СМО и ТФОМС за выделением дополнительных средств. Но и результаты экспертиз страховых компаний демонстрируют, особенно к концу года, ограничения доступности или отказы в оказании дорогостоящей медицинской помощи, в том числе по причине невозможности их возмещения из системы ОМС. В этом случае проблема обсуждается на координационном совете по защите прав застрахованных граждан, и медицинской организации предлагается обращение в тарифную комиссию, где страховщик, имеющий право голоса, в таких случаях поддерживает свои же рекомендации. Например, в начале 2024 году мы столкнулись с недостаточным выделением объемов по гепатитам С и схемам лечения в онкологии.
ССТ: Решение каких задач при реализации пациент-ориентированной модели вызывает сейчас наибольшую сложность?
Р. Щ.: В пациент-ориентированном здравоохранении важна осведомленность самого гражданина о своих правах и реальная возможность их реализации в комфортных условиях, установленных программой государственных гарантий и порядками оказания медицинской помощи — то есть, сочетание качества медицинской помощи и удовлетворенности пациента.
В 2025 году состоится окончательный переход медицинских организаций системы ОМС на оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, содержащих самые современные технологии профилактики, диагностики, лечения, реабилитации. А значит, перед страховщиками стоит задача создания нового, экспертного подхода к организации и контролю предоставления помощи на основе инновационных методов.
Но самая главная задача, которую необходимо решить совместно всем участникам и субъектам ОМС — это повышение ожидаемой продолжительности жизни и снижение ее дифференциации между субъектами РФ. Сегодня это национальная цель, поставленная Президентом. Для ее достижения страховщики в ОМС готовы активно включаться в реализацию Нацпроекта «Продолжительная и активная жизнь» путем совершенствования и модернизации инструментов взаимодействия с пациентом и медицинской организацией.