КЛЮЧЕВАЯ ФИГУРА — ПАЦИЕНТ

30 лет с точки зрения истории — цифра незначительная, но для жизни организации это солидный срок. О том, как в последние три десятилетия развивался Территориальный фонд ОМС Тюменской области, рассказывает его руководитель Юрий Гиберт.

ССТ: Какую роль сегодня играет Терри­ториальный фонд ОМС в системе здраво­охранения Тюменской области?

Юрий Гиберт: Основная задача Фон­да — реализация государственной поли­тики в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС). Другими словами, мы ответственны за своевременное фи­нансирование медицинских организаций, работающих в системе ОМС. Но деятель­ность фонда давно вышла за рамки фи­нансово-кредитной организации. Скорее, поддержание финансовой стабильности здравоохранения — это основа, на которой построена вся его деятельность.

Сегодня критерии эффективности ОМС и самого здравоохранения — качество и доступность оказанной медицинской помощи. В этом направлении вот уже 30 лет мы работаем совместно с департаментом здравоохранения Тюменской области, страховыми медицинскими и медицински­ми организациями. Все это время система ОМС развивается, ежегодно увеличиваются объемы медицинской помощи и нормативы финансовых затрат. Фонд — это не только финансы, потому что за каждым направ­ленным в медорганизацию рублем стоит чья-то важная личная история.

ССТ: Какие достижения системы ОМС в последние годы Вы бы отметили?

Ю. Г.: Значительный шаг в развитии ОМС был сделан в 2011 году, когда в результате преобразований началось строительство полноценной пациент-ориентированной модели здравоохранения. Было расшире­но право гражданина свободно выбирать страховую компанию и медицинскую организацию, началась масштабная работа по цифровой трансформации ОМС.

Внедрение единого полиса позволило полу­чать медицинскую помощь в рамках базовой программы в поездках по всей территории страны. Часть услуг — например, запись к врачу или получение результатов анализов стала доступна в электронном виде.

В 2016 году в системе ОМС появился институт страховых представителей для за­щиты интересов пациента. Пациенты могут обратиться за помощью в свои страховые медицинские организации через «горячие линии», по электронной почте и телефоны прямой связи со страховыми компаниями, размещенные в холлах поликлиник. Па­циенты научились пользоваться своими правами, о чем свидетельствует рост обра­щений в страховые медицинские организа­ции. Для сравнения в 2017 году страховые представители I и II уровней проконсуль­тировали 60 тыс. человек, а за 2022 год в ТФОМС Тюменской области и страхо­вые медицинские организации поступило 154 тыс. обращений.

В этом году страховые представите­ли Тюменского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» стали лучшими на межрегиональном конкурсе страховых представителей среди 11 команд из субъек­тов Российской Федерации, чем мы очень гордимся. Проект, который был представ­лен на конкурс, посвящен привлечению к диспансеризации той части населения, которая меньше всего любит посещать медицинские организации и проходить обследования — мужчин трудоспособного возраста. Проект объединил в себе несколь­ко опций и кейсов, которые делают визиты к врачу удобными и занимают минимум времени. Например, в нескольких поликли­никах региона можно без очередей посе­тить специалиста, используя так называе­мые мультиталоны.

В нашей области регулярно расширяется объем высокотехнологичной медицин­ской помощи, которую можно получить по программе ОМС: сложные операции на сердечно-сосудистой системе, вклю­чая стентирование коронарных сосудов, эндопротезирование суставов, применение генно-инженерных биологических лекар­ственных препаратов, экстракорпоральное оплодотворение и др. За 30 лет действия системы ОМС около 10 тыс. пациентов заменили суставы и сохранили качество жизни.

ССТ: Как изменилось качество медицин­ских услуг за последние годы?

Ю. Г.: Качество и доступность медицин­ской помощи — наши основные ориентиры. Это и возможность записаться на кон­сультацию к специалистам, и высокая квалификация медицинского персонала, и современная материально-техническая база медорганизаций.

В регионе активно развиваются высокие медицинские технологии. Многие виды медпомощи предоставляются на уровне ведущих российских и зарубежных кли­ник: Федеральный центр нейрохирургии, комплекс «Медицинский город», Областная клиническая больница № 1, медико-сани­тарная часть «Нефтяник».

Без информационных технологий в наше время ни в одной сфере не обойтись. Меди­цина — одна из тех отраслей, где информа­тизация крайне необходима. Информатиза­ция в системе здравоохранения позволила перейти на электронную медицинскую карту с 2016 года, электронный рецепт, вза­имодействие между медицинскими органи­зациями.

Сейчас ФФОМС совместно с Минздравом России работают над созданием единой ин­формационной системы, которая обеспечит хранение и обработку данных обо всей оказанной медицинской помощи, в том числе с при­менением искусственного интеллекта.

Появились новые каналы записи: портал, мобильное приложение, контакт-центр, инфо-ки­оски, что помогает более эффективно использовать человеческие ресурсы и обо­рудования в поликлиниках.

ССТ: В чем секрет эффективности систе­мы ОМС Тюменской области?

Ю. Г.: На мой взгляд, в продуманной политике Правительства региона, которое еще в начале 2000 годов сформировало прогрессивную модель преимущественно одноканального финансирования террито­риальной программы ОМС. Впоследствии она была взята за основу реформирования системы ОМС в России, в объединении уси­лий фонда, департамента здравоохранения, медицинских организаций, страховых ком­паний для оказания качественной медпомо­щи за счет средств ОМС.

Ключевой фигурой нашей совместной де­ятельности всегда является пациент. Только альянс всех участников системы здраво­охранения, когда все работают в единой команде, на одну задачу, дает результаты. Конечно, недочеты есть, как и в любой дру­гой отрасли, но это точки роста.

ССТ: Какие задачи поставлены перед системой ОМС в ближайшие годы?

Ю. Г.: Приоритетное направление для Федерального фонда ОМС — финансиро­вание амбулаторного звена, на что в этом году планируется направить более 1 трлн руб. или 39 % от общего объема финан­сирования. Это позволит существенно увеличить объемы профилактической помощи и будет способствовать решению ключевой задачи, стоящей перед системой здравоохранения — повышение продол­жительности жизни граждан. Привлечение жителей региона к профилактическим осмотрам и диспансеризации — тоже одна из задач фонда, в 2023 году нормативы объема медпомощи по диспансеризации увеличены.

В центре внимания фонда и совершенствование единой системы персонифицированно­го учета медпомощи, включая разработку алгоритмов ведения пациентов с хроническими забо­леваниями, внедрение сервисов пер­сонального сопровождения, совершен­ствование способов оплаты медицинской помощи, перевод на рискориентированную модель контрольно-экспертных меропри­ятий, развитие деятельности института защиты прав застрахованных лиц. В этом направлении фонд активно взаимодейству­ет со страховыми медицинскими организа­циями.

39 % от общего объема финансирования планируется направить амбулаторному звену

Например, ООО «АльфаСтрахование- ОМС» реализует в регионе социально-зна­чимый функционал по бесплатному сопро­вождению кардиологических и онкологи­ческих пациентов. В рамках программы «Кардиолиния» страховые представители контролируют госпитализацию каждого пациента с острыми формами ишемической болезни сердца, к которому выезжала «ско­рая помощь» или была оказана неотлож­ная медпомощь в поликлинике. В Тюмени страховая компания и ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» еженедельно выявляют для своевременного сопровожде­ния пациентов, не госпитализированных после вызова «скорой помощи» с подо­зрением на острый коронарный синдром и нестабильную стенокардию. Страховые представители оперативно связываются с пациентами и мотивируют их на бережное отношение к своему здоровью.

Для ранней диагностики и снижения частоты прогрессирования онкозаболева­ний реализуется функционал «ОнкоNet», предполагающий сопровождение и контроль качества медпомощи пациентам с подозре­нием или впервые установленным онкологи­ческим диагнозом. Страховые представители обеспечивают регулярный контакт с такими пациентами, выясняют причину неявки к врачу-онкологу, при необходимости содей­ствуют в организации медпомощи.

Сегодня для внедрения системы приори­тезации пациентов в рамках диспансерного наблюдения разрабатываются новые проек­ты по сопровождению пациентов страховы­ми представителями СМО.

В центре внимания пилотного проек­та — пациенты трудоспособного возраста 45–54 лет, длительно не посещающие врача, с заболеваниями, которые предшествуют развитию злокачественных новообразова­ний. Новая программа предполагает про­активное приглашение пациентов данной группы на прием к врачу, обеспечение и кон­троль сроков, полноты необходимых обсле­дований. Такой подход позволит предотвра­тить развитие онкологических заболеваний, обеспечит их выявление на ранних стадиях.

Фокус другого пилотного проекта — две группы пациентов трудоспособного возрас­та 45–54 лет: с высоким риском осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, не на­блюдающиеся у доктора, и с острой ише­мической болезнью сердца, отказавшиеся от госпитализации после вызова «скорой помощи». Страховые представители запи­шут их на прием к врачу, проконтролируют своевременность и полноту диспансерного наблюдения, при необходимости окажут содействие в плановой госпитализации. Важно сформировать у пациента осознан­ное участие в профилактике рисков разви­тия осложнений заболевания.