На защите жизни: как СМО помогают пациентам

Дискуссия по поводу законопроекта о поправках в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», наделяющего главу субъекта РФ правом передавать полномочия страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) сроком не менее чем на три года, не утихает. Пациентские сообщества и застрахованные уверены: после закрытия СМО население останется без поддержки и защиты при получении медицинской помощи по ОМС. ТФОМС не смогут эффективно выполнять функционал, который страховщики нарабатывали и оттачивали в течение 30 лет.

Однозначное отношение к происходящему подтверждает опрос ВЦИОМ о возможных изменениях в системе ОМС. Россияне знают и доверяют страховым компаниям и все чаще обращаются к ним за помощью. За последние два года 74% респондентов столкнулись с проблемами при получении бесплатных медуслуг, 59% – с долгим ожиданием записи. При этом 63% опрошенных подчеркнули: сами они не смогут отстоять свои права в спорных ситуациях по ОМС, вся надежда на СМО. Защиту своих прав страховым доверяют 67% пациентов; более трети опрошенных уверены: после ликвидации СМО и замены их территориальными фондами медпомощь по ОМС будет получить еще сложнее, нарушение прав граждан останется безнаказанным.

Тревога общественности обоснована.

В связи с устранением страховщиков из системы ОМС разрушится и трехуровневый институт страховых представителей – сотрудников СМО, которые занимаются информированием застрахованных, работают с обращениями и жалобами, бесплатно содействуют в получении медицинской помощи, защищают права пациентов и проводят контрольно-экспертные мероприятия в отношении медорганизаций.

«У страховых компаний широкий функционал, они располагают реальными инструментами для помощи застрахованным. Люди об этом знают и все чаще обращаются к нам, что подтверждается не только нашей статистикой, но и данными ВЦИОМ. Число обоснованных жалоб за 1-е полугодие 2025 г. в наш адрес увеличилось на 94% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. По всем случаям мы провели независимые экспертизы и помогли застрахованным получить медицинскую помощь в срок. Рост обращаемости объясняется как повышением информированности населения, так и профессионализмом страховых представителей, которых сами пациенты называют “помощниками и защитниками”. Большую роль играет и наличие удобных способов связи со СМО. Можно обратиться в круглосуточный контакт-центр, через сайт, онлайн-чат, с помощью мобильного приложения. Всеми этими ресурсами, которые создавались и оттачивались десятилетиями, располагают исключительно страховые компании – не территориальные фонды», – говорит С.В. Плехов, заместитель Генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Почему застрахованные предпочитают обращаться за помощью именно в СМО, а не в иные профильные инстанции? Потому что знают – страховые представители СМО не только помогут, но и сделают это быстро. Последнее чрезвычайно важно, ведь в случае болезни фактор времени имеет решающее значение. Особенно при тяжелых диагнозах, социально значимых заболеваниях. В списке – сахарный диабет, состояния, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, злокачественные новообразования и др.

Вот лишь некоторые примеры благодарностей, поступивших в адрес СМО за последние несколько месяцев:

По назначению врача застрахованная Мурманского филиала Екатерина К. должна была пройти УЗИ брюшной полости и сосудов шеи, но в течение года так и не смогла самостоятельно записаться на прием. Помог страховой представитель «СОГАЗ-Мед».

«Позавчера оставила обращение на сайте, уже сегодня позвонили из поликлиники и назначили даты исследований. Огромное спасибо за Вашу работу!» – так Екатерина К. выразила благодарность за внимательное отношение к решению ее вопроса.

Ольга К. благодарит специалистов Краснодарского филиала компании за то, что помогли ее 70-летней матери, ранее прооперированной по поводу метастазов в легких, получить направление и обследоваться в Центре грудной хирургии (ЦГХ) ГБУЗ «НИИ ККБ №1 им. проф. С. В. Очаповского».

«Хочу сообщить, что проблема бездействия сотрудников Поликлиники №13 г. Краснодара в отношении моей мамы решена благодаря действиям персонала отдела защиты прав застрахованных вашей страховой компании, за что огромнейшее им спасибо и пожелания крепкого здоровья от меня, моей мамы и всей нашей семьи!» – пишет Ольга К.

Еще одна берущая за душу история. Лариса К. – дочь застрахованной Ирины К. – обратилась с вопросом о прикреплении матери к амбулаторной онкологической службе Санкт-Петербурга для оказания ей экстренной хирургической помощи. Все результаты исследований были на руках. Понимая, что промедление может быть фатальным, а очередность и маршрутизация – длительными, Ю.А. Зернюк, заместитель директора Санкт-Петербургского филиала по экспертизе и защите прав застрахованных, взял ситуацию на личный контроль, обеспечив сопровождение каждого этапа лечения Ирины Сергеевны в течение всего последующего года. Это подразумевало проведение нескольких операций, прохождение курсов химиотерапии и иммунотерапии, а также предоставление необходимых льготных лекарств.

«Благодаря его поддержке, помощи и участию мама получила дополнительные месяцы жизни. Трудно найти нужные слова, чтобы передать всю ценность вклада Вашей компании и лично Юрия Алексеевича в жизнь нашей семьи», – говорит Лариса К.

М.А. Горин, 79-летний ветеран труда федерального значения, инвалид 3-й группы, направил благодарность в адрес Нижегородского филиала «СОГАЗ-Мед». Застрахованного направили на операцию по стентированию сосудов. До этого предстояло пройти обследования в поликлинике №1 больницы №12 Сормовского района. Увы, в медучреждении не было нужного оборудования, заслуженному пенсионеру предложили обследоваться в платной клинике за свой счет. Мужчина решил посоветоваться со своей страховой компанией и не пожалел. За два дня вопрос был решен. При содействии СМО застрахованному выдали направления на обследования и записали на прием.

И таких историй застрахованных – тысячи. Каждая – не просто слова благодарности, искреннее «спасибо», а спасенная жизнь.

«Информирование по вопросам ОМС, содействие в получении медпомощи, защита прав – для нас не просто работа, а профессиональный и человеческий долг. Каждое обращение и жалобу рассматриваем индивидуально и радуемся, когда застрахованные искренне нас благодарят за честный труд. Мы знаем, как нужно работать, и делаем это хорошо», – резюмирует Дмитрий Толстов, Генеральный директор страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед».