В ИНТЕРЕСАХ ПАЦИЕНТА

Директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин полагает, что роль страховой компании как «адвоката пациента» в ближайшие годы будет расти, а специалисты СМО со временем будут снимать значительный объем проблем, которые неизбежно возникают у человека, когда он становится пациентом.

ССТ: Какие ключевые проблемы и риски для системы ОМС и здравоохранения в целом Вы могли бы отметить?

Валерий Шелякин: Вопрос крайне непро­стой. С одной стороны, год от года бюджет региональной системы ОМС ощутимо рас­тет: в этом году в сравнении с предыдущим прирост составит около 10 млрд руб., объем бюджета в целом — около 88 млрд руб. И это само по себе отлично, если бы не вли­яние трех трендов, которые я условно раз­делил бы на «федеральный» и «локальные».

Первый касается всей страны и связан с объективно растущими расходами на за­работную плату медицинского персонала. Напомню, бóльшая часть фонда оплаты труда формируется за счет средств систе­мы ОМС. Если в «доковидном» 2019 году средняя заплата врачей в Свердловской области составляла 75 тыс. руб., сегодня она превышает 115 тыс. руб., и, судя по всему, этот тренд сохранится.

Еще два фактора, влияющих на финансо­вую устойчивость системы ОМС, важны для отдельных регионов, похожих на Сверд­ловскую область по половозрастному со­ставу и особенностям оказания и потребле­ния медицинской помощи. Во-первых, это, конечно, финансирование медицинских организаций «федерального» подчинения. С 2021 года помощь в ФМО оплачивается напрямую из Федерального фонда ОМС, а средства формируются за счет сокра­щения субвенций территориям. По своей сути это абсолютно правильно: жители получают помощь не в своих региональ­ных больницах, а в федеральных клиниках, и таким образом средства территориальных программ ОМС «экономятся» на стои­мость помощи, оказанной в ФМО. Однако свердловское здравоохранение достаточно высокотехнологично — и наши гражда­не получают основной объем помощи на месте, не выезжая в условную Москву и Санкт-Петербург, где сконцентрированы федеральные клиники.

Объясню проще, на цифрах. Наша терпро­грамма в 2024 году «недополучила» около 6 млрд руб., запланированных на оплату по­мощи в федеральных клиниках. Стоимость помощи, которую наши жители получат в федеральных центрах, по самым смелым оценкам, не превысит 3 млрд руб. Это одна из ключевых причин дефицита! И с одной стороны, можно принять простое управ­ленческое решение: сократить объемы вы­сокотехнологичной помощи внутри субъек­та и чаще отправлять пациентов, например, в столицу. Но возникает новый риск: система ОМС не оплачивает проезд, про­живание, сопровождение родственников, и эти расходы лягут на плечи пациентов. Конечно, сейчас на такие риски мы не идем, балансируем имеющиеся ресурсы.

Вторая причина дефицита — оплата помощи онкологического профиля. Забо­леваемость онкологией в нашем регионе существенно выше среднероссийской, запланированных в субвенции средств объ­ективно не хватает на обеспечение доступ­ности помощи пациентам со злокачествен­ными новообразованиями. В этом году нас очень поддержал региональный бюджет: на оплату таблетированной химиотерапии выделено 2 млрд руб. областных средств. Но в целом, мы очень рассчитываем, что в ближайшие годы подходы к распределе­нию субвенции и к определению в ней доли расходов на онкологическую помощь будут пересмотрены.

На самом деле, мы находимся в посто­янном диалоге с нашими федеральными коллегами — руководством Федерального фонда ОМС и профильным Центром экс­пертизы Минздрава России. Понятно, что учесть нужды и особенности всех в такой большой и такой разной стране крайне сложно. Но отдельные сведения об объеме и структуре субвенции на финобеспечение региональной системы ОМС на следующий год вызывают аккуратный оптимизм.

ССТ: Насколько, с Вашей точки зрения, ощутим эффект профилактических меро­приятий?

В. Ш.: Совершенно очевидно, что как бы ни увеличивались расходы на стационар­ную помощь, они не смогут внести реаль­ный вклад в демографические показатели, в увеличение продолжительности здоровой жизни без дальнейшего развития профилак­тического, диспансерного блока здравоох­ранения. Наверное, бессмысленно приво­дить какие-то общие цифры. Полагаю, что сегодня все регионы страны сталкиваются с определенными трудностями при реали­зации запланированных объемов профмероприятий. Где-то проблема в кадровой и инфраструктурной обеспеченности амбулаторного звена, где-то — в нежелании людей ходить по больницам «просто так», без видимых на то причин. В Свердловской области мы стараемся решать эти проблемы при активном участии страховых компаний: несколько лет у нас действуют проекты «Зе­леная суббота» и «Добро на предприятие».

Отмечу наши новации в еще одном блоке профилактической работы — диспансерном наблюдении. Напомню, что в консультатив­ных и диагностических услугах нуждаются также люди с уже установленным диагнозом хронического заболевания, а качественное и постоянное наблюдение позволяет избе­жать или отсрочить ухудшение состояния здоровья и связанную с ним инвалидизацию.

С прошлого года в системе ОМС Сверд­ловской области действуют новые подходы к оплате случаев диспансерного наблюде­ния. Каждая консультация и исследование, необходимое пациенту с хроническим заболеванием, оплачивается отдельно. Если человек в момент обращения в больницу нуждается только в базовом наборе консуль­таций и исследований, расходы ОМС на его диспансерное наблюдение могут быть ниже усредненного норматива, который в этом году составляет 1409 руб. Если для уточне­ния диагноза и коррекции терапии пациенту необходима более сложная диагностика, в том числе компьютерная и магнитно-резо­нансная томография, стоимость диспансер­ного наблюдения окажется намного выше усредненного показателя. Так, например, полный набор услуг при наблюдении за па­циентом со злокачественным новообразова­нием может достигать 15–17 тыс. руб.

Мы убеждены, что такие тарифные реше­ния в перспективе обеспечат неформальный подход клиник к медицинскому наблюдению за лицами с хроническими заболеваниями. Важно уточнить, что, с одной стороны, такой подход финансово мотивирует больницы, а с другой — обеспечивает рациональ­ные траты средств ОМС. Например, если услуга входит в стандарт диспансерного наблюдения, но была сделана этому паци­енту ранее — в ходе диспансеризации, или профосмотра — и еще не потеряла свою диагностическую ценность, повторно полу­чить за нее деньги больница не сможет: так настроен автоматизированный контроль.

На место формальных, технических вопросов приходит все больше важных и сложных обращений, связанных с организацией медицинской помощи, ее качеством и доступностью.

ССТ: Как Вы оцениваете роль страховых компаний в обеспечении пациентоцен­тричной медицины?

В. Ш.: В системе ОМС Свердловской обла­сти сегодня действуют 4 страховых меди­цинских организации, где трудятся около 200 страховых представителей разных уровней. Год от года расширяются механиз­мы взаимодействия с застрахованными.

Если 10 лет назад контакты зачастую ограничивались звонками в страховую компанию, сегодня в нашем распоряжении не менее девяти инструментов для знаком­ства и помощи нашим гражданам: это плат­формы обратной связи, чат-боты в социаль­ных сетях, прямые телефоны в больницах и, безусловно, очные дежурства страховых представителей в медицинских организа­циях. Они позволяют лично познакомиться с пациентом и оперативно, на месте, помочь решить вопросы, возникающие в ходе полу­чения медицинской помощи. Такое расши­рение точек контакта ожидаемо привело к росту узнаваемости страховых компаний и страховых представителей. В год наши СМО проводят более 150 тыс. консуль­таций граждан, и на место формальных, технических вопросов приходит все больше важных и сложных обращений, связанных с организацией медицинской помощи, ее качеством и доступностью.

Пятый год в Уральском федеральном округе проходит конкурс на звание лучшего страхового представителя системы ОМС, к нам присоединяются коллеги из Поволжья, Сибири, Дальнего Востока — победители внутренних региональных этапов. Участ­ники соревнуются в умении быстро решать сложные практические задачи, связанные с защитой прав застрахованных, делятся опытом, формируют очень поддерживающее и профессиональное сообщество.

Важная задача, которая стоит сегодня перед всеми участниками системы ОМС — продолжать знакомить гражданина с его страховой компанией. Думаю, роль стра­ховой компании как «адвоката пациента» в ближайшие годы будет расти, а специали­сты СМО со временем будут снимать значи­тельный объем проблем, конфликтов, кото­рые неизбежно возникают у человека, когда он находится в одном из самых уязвимых своих состояний — состоянии пациента.