НЕ ПРОСТО БИЗНЕС

Деятельность страховых медицинских организаций (СМО) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации имеет ряд особенностей, связанных с реализацией одного из видов социального страхования. И законодательные нормы, и требования, предъявляемые к СМО в системе ОМС в различные периоды, во многом определяют принципы построения структуры компаний.

Отмечая в этом году тридцатилетний юбилей АО «МАКС-М» — одной из ста­рейших и значимых на рынке компаний, думаю, будет уместным рассмотреть этапы развития ее региональной сети и стоящие перед ней задачи.

В условиях действия первого закона о ме­дицинском страховании, когда страхов­щик действовал в рамках прямых догово­ров со страхователями (администрациями субъектов РФ и работодателями), выбор региона присутствия во многом опреде­лялся степенью развития ОМС в регионе, готовностью системы к работе в соответ­ствии с законодательством. В 90-е годы та­ких субъектов было крайне мало, поэтому достаточно длительный период компания работала в столичном регионе. Необходи­мость обеспечения в кратчайшие сроки первыми полисами ОМС значительного количества граждан и обеспечение опла­ты оказанной им медицинской помощи требовало привлечения значительных ресурсов компании: финансовых, интел­лектуальных, кадровых. Это разработка собственных программных продуктов, их безвозмездная передача в медицинские организации, создание круглосуточных консультативно-диспетчерских центров, расчет тарифов на медицинские услуги, участие в распределении объемов меди­цинской помощи, создание представи­тельств в каждом муниципальном образо­вании или районе и т. д.

Уже тогда большое внимание уделялось территориальному расположению офисов компании и пунктов выдачи полисов — учитывалась близость к медицинским учреждениям и транспортная доступ­ность. Чтобы офисы были удобны для всех категорий граждан, они размещались на первых этажах зданий и обязательно оборудовались местами для комфортного ожидания.

Отработанная в Москве и Московской области система быстрого и качествен­ного обслуживания граждан, наличие собственных программных продуктов, партнерский подход во взаимоотношени­ях с медицинским сообществом позволили компании в дальнейшем побеждать в кон­курсах на ОМС неработающего населения в различных регионах страны и прини­мать участие в создании системы ОМС с «нуля» в ряде субъектов РФ.

К 2011 году, когда вступил в действие Фе­деральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страхо­вании в Российской Федерации» (далее — Закон), АО «МАКС-М» работало уже в 26 регионах страны с численностью застрахованных более 20 млн человек.

Новый Закон существенно изменил ста­тус СМО: с одной стороны, уже не стра­ховщик, с другой — переход на реальное «страхование» путем прямой выдачи по­лиса конкретному гражданину на основе его добровольного и осознанного выбора и расширение обязанностей по защите его прав. Таким образом, возникла прямая зависимость финансового результата дея­тельности компании от непосредственного контакта с потенциальным застрахован­ными и его качественного обслуживания.

Широкое распространение получило индивидуальное информирование путем рассылки СМС: ежегодно компания рассылает >11 млн сообщений

Для того, чтобы гражданин сделал свой выбор в пользу компании, при прочих равных условиях, определенных законо­дательно, потребовалось кардинально изменить стратегию развития компании и перейти от расширения количества территорий присутствия к повышению качества работы с застрахованными граж­данами. АО «МАКС-М» сократило коли­чество регионов до 23 и сосредоточилось на создании конкурентных преимуществ, расширяя именно социальную направлен­ность своей деятельности.

Новации в системе ОМС, безусловно, способствуют этому процессу: создание службы страховых представителей трех уровней для рассмотрения обращений граждан различной степени сложности; определение законодательно и объемов проводимых экспертных мероприятий, и перечня поводов и диагнозов для прове­дения экспертизы; внедрение механизмов взаимодействия практически с каждым за­страхованным, включая возможность об­ращения в ближайшее представительство, в круглосуточный Контакт-центр, на сайт компании. В настоящее время мы рас­ширяем юридическую службу в регионах присутствия для усиления работы по до­судебной защите прав застрахованного и представлению его интересов в суде.

Широкое распространение получило индивидуальное информирование пу­тем рассылки СМС: ежегодно компания рассылает более 11 млн сообщений! При этом необходимо отметить, что, несмотря на неоднократные обращения страхово­го сообщества в различные структуры и органы, информация застрахованным о необходимости прохождения профилак­тических осмотров и диспансеризации, об актуализации данных и т. д. по-прежне­му считается операторами связи реклам­ными сообщениями и оплачивается СМО по коммерческим расценкам.

Переход в 2022 году на электронный полис ОМС, казалось бы, дал посыл к со­кращению территориальных представи­тельств и расходов, связанных с их содер­жанием. Но не надо забывать, что большая часть населения за более чем 30-летнюю работу системы ОМС в России уже при­вычно обращается в реальный офис СМО, особенно в отдаленных муниципальных образованиях. Кроме того, их располо­жение, как правило, вблизи медицинской организации или даже в самом ее здании, позволяет на месте решать вопросы, воз­никающие в процессе получения меди­цинской помощи застрахованным граж­данином. Поэтому нами принято решение о сохранении региональной сети офисов и пунктов именно в интересах наиболее уязвимых категорий граждан.

Хочется обратить внимание, что все вышеперечисленные виды деятельно­сти СМО носят однозначно социальный характер и направлены, в первую очередь, не на получение дохода, а на комфортное и защищенное существование каждого жителя страны в системе обязательного медицинского страхования.

И когда периодически возникают дискус­сии о снижении размера средств на веде­ние дела СМО или вообще об исключении страховых компаний из системы ОМС, хочется задать вопрос: «А кто еще, кроме страховых медицинских организаций, в настоящее время имеет разветвленную сеть представительств по всей стране, способных не только выдать полис ОМС, но и реально оказать помощь при запи­си к врачу и на приеме у него, принять жалобу и в большинстве случаев решить проблему на месте, имеет отлаженные прямые контакты с представителями медицинских организаций, что позволя­ет решать острые проблемы населения непосредственно при оказании медицин­ской помощи? Кто обладает возможно­стью оперативно привлекать специально обученных за счет средств СМО экспертов из любого региона страны для проведе­ния проверки?» Кроме того, мы имеем в своем распоряжении мощный кадровый потенциал, собственные программные продукты, договорные отношения с боль­шинством медицинских организаций различных форм собственности по всей стране, что позволяет осуществлять со­провождение гражданина при получении медицинской помощи даже вне террито­рии проживания.

Ущемление прав страховых медицин­ских организаций, которые, прежде всего, выполняют социальную миссию, являясь при этом коммерческой организацией с ограниченными возможностями по при­влечению доходов, обязательно скажется на снижении качества, не побоюсь этого слова, жизни каждого гражданина Россий­ской Федерации.