- 16 ноября, 2024
- 19
НЕ ПРОСТО БИЗНЕС
Деятельность страховых медицинских организаций (СМО) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации имеет ряд особенностей, связанных с реализацией одного из видов социального страхования. И законодательные нормы, и требования, предъявляемые к СМО в системе ОМС в различные периоды, во многом определяют принципы построения структуры компаний.
Отмечая в этом году тридцатилетний юбилей АО «МАКС-М» — одной из старейших и значимых на рынке компаний, думаю, будет уместным рассмотреть этапы развития ее региональной сети и стоящие перед ней задачи.
В условиях действия первого закона о медицинском страховании, когда страховщик действовал в рамках прямых договоров со страхователями (администрациями субъектов РФ и работодателями), выбор региона присутствия во многом определялся степенью развития ОМС в регионе, готовностью системы к работе в соответствии с законодательством. В 90-е годы таких субъектов было крайне мало, поэтому достаточно длительный период компания работала в столичном регионе. Необходимость обеспечения в кратчайшие сроки первыми полисами ОМС значительного количества граждан и обеспечение оплаты оказанной им медицинской помощи требовало привлечения значительных ресурсов компании: финансовых, интеллектуальных, кадровых. Это разработка собственных программных продуктов, их безвозмездная передача в медицинские организации, создание круглосуточных консультативно-диспетчерских центров, расчет тарифов на медицинские услуги, участие в распределении объемов медицинской помощи, создание представительств в каждом муниципальном образовании или районе и т. д.
Уже тогда большое внимание уделялось территориальному расположению офисов компании и пунктов выдачи полисов — учитывалась близость к медицинским учреждениям и транспортная доступность. Чтобы офисы были удобны для всех категорий граждан, они размещались на первых этажах зданий и обязательно оборудовались местами для комфортного ожидания.
Отработанная в Москве и Московской области система быстрого и качественного обслуживания граждан, наличие собственных программных продуктов, партнерский подход во взаимоотношениях с медицинским сообществом позволили компании в дальнейшем побеждать в конкурсах на ОМС неработающего населения в различных регионах страны и принимать участие в создании системы ОМС с «нуля» в ряде субъектов РФ.
К 2011 году, когда вступил в действие Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон), АО «МАКС-М» работало уже в 26 регионах страны с численностью застрахованных более 20 млн человек.
Новый Закон существенно изменил статус СМО: с одной стороны, уже не страховщик, с другой — переход на реальное «страхование» путем прямой выдачи полиса конкретному гражданину на основе его добровольного и осознанного выбора и расширение обязанностей по защите его прав. Таким образом, возникла прямая зависимость финансового результата деятельности компании от непосредственного контакта с потенциальным застрахованными и его качественного обслуживания.
Широкое распространение получило индивидуальное информирование путем рассылки СМС: ежегодно компания рассылает >11 млн сообщений
Для того, чтобы гражданин сделал свой выбор в пользу компании, при прочих равных условиях, определенных законодательно, потребовалось кардинально изменить стратегию развития компании и перейти от расширения количества территорий присутствия к повышению качества работы с застрахованными гражданами. АО «МАКС-М» сократило количество регионов до 23 и сосредоточилось на создании конкурентных преимуществ, расширяя именно социальную направленность своей деятельности.
Новации в системе ОМС, безусловно, способствуют этому процессу: создание службы страховых представителей трех уровней для рассмотрения обращений граждан различной степени сложности; определение законодательно и объемов проводимых экспертных мероприятий, и перечня поводов и диагнозов для проведения экспертизы; внедрение механизмов взаимодействия практически с каждым застрахованным, включая возможность обращения в ближайшее представительство, в круглосуточный Контакт-центр, на сайт компании. В настоящее время мы расширяем юридическую службу в регионах присутствия для усиления работы по досудебной защите прав застрахованного и представлению его интересов в суде.
Широкое распространение получило индивидуальное информирование путем рассылки СМС: ежегодно компания рассылает более 11 млн сообщений! При этом необходимо отметить, что, несмотря на неоднократные обращения страхового сообщества в различные структуры и органы, информация застрахованным о необходимости прохождения профилактических осмотров и диспансеризации, об актуализации данных и т. д. по-прежнему считается операторами связи рекламными сообщениями и оплачивается СМО по коммерческим расценкам.
Переход в 2022 году на электронный полис ОМС, казалось бы, дал посыл к сокращению территориальных представительств и расходов, связанных с их содержанием. Но не надо забывать, что большая часть населения за более чем 30-летнюю работу системы ОМС в России уже привычно обращается в реальный офис СМО, особенно в отдаленных муниципальных образованиях. Кроме того, их расположение, как правило, вблизи медицинской организации или даже в самом ее здании, позволяет на месте решать вопросы, возникающие в процессе получения медицинской помощи застрахованным гражданином. Поэтому нами принято решение о сохранении региональной сети офисов и пунктов именно в интересах наиболее уязвимых категорий граждан.
Хочется обратить внимание, что все вышеперечисленные виды деятельности СМО носят однозначно социальный характер и направлены, в первую очередь, не на получение дохода, а на комфортное и защищенное существование каждого жителя страны в системе обязательного медицинского страхования.
И когда периодически возникают дискуссии о снижении размера средств на ведение дела СМО или вообще об исключении страховых компаний из системы ОМС, хочется задать вопрос: «А кто еще, кроме страховых медицинских организаций, в настоящее время имеет разветвленную сеть представительств по всей стране, способных не только выдать полис ОМС, но и реально оказать помощь при записи к врачу и на приеме у него, принять жалобу и в большинстве случаев решить проблему на месте, имеет отлаженные прямые контакты с представителями медицинских организаций, что позволяет решать острые проблемы населения непосредственно при оказании медицинской помощи? Кто обладает возможностью оперативно привлекать специально обученных за счет средств СМО экспертов из любого региона страны для проведения проверки?» Кроме того, мы имеем в своем распоряжении мощный кадровый потенциал, собственные программные продукты, договорные отношения с большинством медицинских организаций различных форм собственности по всей стране, что позволяет осуществлять сопровождение гражданина при получении медицинской помощи даже вне территории проживания.
Ущемление прав страховых медицинских организаций, которые, прежде всего, выполняют социальную миссию, являясь при этом коммерческой организацией с ограниченными возможностями по привлечению доходов, обязательно скажется на снижении качества, не побоюсь этого слова, жизни каждого гражданина Российской Федерации.