- 16 ноября, 2024
- 19
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕЗ ВЗГЛЯД В ПРОШЛОЕ
Прошло три десятилетия со времени установления системы ОМС в России. Оглядываясь в прошлое, постараемся через призму истории определить основные факторы динамичного развития ОМС, влияние на отечественное здравоохранение и перспективы будущего развития.
До 1991 года советское здравоохранение не имело практического опыта работы в других системах финансирования, кроме бюджетного содержания. К моменту принятия в 1991 году закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» отсутствовало четкое понимание механизмов реализации страховых принципов в отечественном здравоохранении.
Переход к рыночной экономике потребовал развития системы договорных отношений между страхователями, фондами, страховыми медицинскими организациями и застрахованными гражданами. Необходимо было определить функции государственного регулятора. Во всех этих сложных процессах не последнюю роль играли страховые медицинские организации.
История страховой компании «МАКС-М» может наглядно продемонстрировать реализованные и потенциальные возможности страховщиков для построения эффективной отечественной модели ОМС
Однако в современных исследованиях недостаточно раскрыта роль СМО в становлении системы ОМС и их возможностей в управлении процессами страхования, что во многом определяет сегодняшний статус страховых компаний, необоснованно критикуемый экспертным сообществом как лишнее звено при оплате медицинской помощи. Даже с учетом законодательно возложенных на СМО обязательств по контролю медицинской помощи, информационному сопровождению застрахованных лиц в системе ОМС, защите их прав, страховые компании практически во всех регионах стали мало влиять на процессы распределения объемов, финансирования медицинских организаций с учетом конечных результатов их деятельности, обладая при этом актуальной базой данных о качестве и объемах оказанной медицинской помощи.
История страховой компании «МАКС-М» может наглядно продемонстрировать реализованные и потенциальные возможности страховщиков для построения эффективной отечественной модели ОМС.
Страховая компания «МАКС-М» прошла путь становления системы ОМС в Московском регионе и в Российской Федерации, принимала активное участие в разработке нормативных правовых актов и практическом внедрении страховых технологий.
В рекордно короткие сроки силами программистов компании была создана программа учета медицинских услуг в лечебном учреждении и обеспечена возможность формирования счетов-фактур для предъявления в страховую компанию. Необходимо отметить, что уровень программного обеспечения, предназначенного для ведения регистра застрахованного населения, учета медицинских услуг и финансовых взаиморасчетов был подтвержден Сертификатом качества программного средства, выданным Министерством здравоохранения РСФСР за подписью заместителя министра Н.Н. Ваганова, от 30 апреля 1993 года № 82. За год сотрудники более 100 медицинских организаций прошли обучение на программном комплексе компании по учету медицинских услуг, формированию счетов, использованию регистра застрахованных граждан.
В целях своевременной корректировки тарифов экономисты компании осуществляли ежемесячный расчет индивидуальных прейскурантов на все медицинские услуги в 4 стационарных и 6 амбулаторных контрольных медицинских организациях и передавали результаты в фонд.
Сотрудники компании совместно с главными специалистами Комитета здравоохранения Москвы разработали Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи более чем по 800 группам заболеваний, рассчитали тарифы на них.
Совместно с территориальными фондами страховые медицинские организации выстраивали систему договорных отношений между участниками ОМС, разрабатывали методические подходы к процессам контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан. Разработанные «МАКС-М» медико-экономические стандарты были мощным инструментом в контроле сроков, объемов и качества оказанной медицинской помощи.
Внедрение информационных систем в ОМС создали предпосылки для повышения роли экономических методов управления здравоохранением, что способствовало внедрению эффективных технологий лечения пациентов.
Еще одной немаловажной функцией СМО до недавнего времени была возможность направлять средства резерва финансирования предупредительных мероприятий на ликвидацию причин, приведших к нарушениям оказания медицинской помощи, на закупку и ремонт оборудования, обучение медицинского персонала, модернизацию информационного обеспечения, проведение программ вакцинопрофилактики и другие мероприятия.
Страховая медицинская организация становилась реальным партнером медицинской организации и защитником застрахованных граждан т. к. имела возможность не только осуществлять контроль оказанной медицинской помощи, но и влиять на тарифную политику, распределять объемы и мотивировать медицинские организации с учетом качества оказания медицинской помощи и эффективного использования ресурсов ОМС.
Важным направлением деятельности компании была автоматизация процессов страхования, финансовых расчетов, учета медицинской помощи, экспертизы и мониторинг результатов. Внедрение информационных систем в ОМС создало предпосылки для повышения роли экономических методов управления здравоохранением, что способствовало внедрению эффективных технологий лечения пациентов.
Опыт работы компании в Московском регионе позволил в дальнейшем организовать эффективную работу системы ОМС в субъектах Российской Федерации.
Дальнейшая модернизация ОМС была направлена на развитие страховых принципов, при которых страховые медицинские организации должны были выступать в роли независимых заказчиков медицинской помощи, получая дополнительные рычаги воздействия на работу медицинских организаций.
В целях отработки механизмов привлечения дополнительных средств в ОМС страховые компании участвовали в реализации федерального проекта по софинансированию с пенсионным фондом медицинской помощи, оказанной неработающим пенсионерам, а также проекта ОМС «плюс». Кроме полученных финансовых результатов, усовершенствовался порядок персонифицированного учета медицинских услуг и формирования индивидуальных лицевых счетов граждан для реализации основного принципа страхования — «деньги следуют за пациентом». Даже не совсем востребованный застрахованными проект ОМС «плюс» в конечном итоге тоже был направлен на развитие страховых принципов, позволяющих пациентам осуществить выбор дополнительного к ОМС набора услуг.
На современном этапе развития ОМС государственное управление системой играет ключевую роль, при этом страховым медицинским организациям отведена роль сопровождающего застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. Однако законодательно не установлены четкие права страховых представителей, ответственность исполнителя медицинских услуг перед финансирующей стороной (страховщиком, страховой медицинской организацией) за неудовлетворительное качество. Отказ и дефекты в оказании медицинской помощи в форме приписок составляют формальные 1,5 % от суммы финансирования.
Ограниченные финансовые ресурсы не позволят в ближайшем будущем перейти на классические принципы страхования. Цифровизация отечественного здравоохранения тоже находится еще только в начальном пути сбора базовых данных, и перейти к персонализированной медицине на основе обработки Big Data предстоит не скоро.
В этих условиях рационально использовать массив информации, поступающей в страховые медицинские организации, и опыт ее обработки в целях создания пациентоориентированной конкурентной модели ОМС, включающей осознанный выбор застрахованным лицом медицинской организации на основе многофакторного анализа ее работы, реальную, а не формальную ответственность исполнителя медицинских услуг за конечные результаты. Ключевым элементом этой модели должна стать страховая медицинская организация.