ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЧЕРЕЗ ВЗГЛЯД В ПРОШЛОЕ

Прошло три десятилетия со времени установления системы ОМС в России. Оглядываясь в прошлое, постараемся через призму истории определить основные факторы динамичного развития ОМС, влияние на отечественное здравоохранение и перспективы будущего развития.

До 1991 года советское здравоохранение не имело практического опыта работы в других системах финансирования, кроме бюджетного содержания. К моменту при­нятия в 1991 году закона «О медицинском страховании граждан Российской Феде­рации» отсутствовало четкое понимание механизмов реализации страховых прин­ципов в отечественном здравоохранении.

Переход к рыночной экономике потребо­вал развития системы договорных отно­шений между страхователями, фондами, страховыми медицинскими организа­циями и застрахованными гражданами. Необходимо было определить функции государственного регулятора. Во всех этих сложных процессах не последнюю роль играли страховые медицинские организации.

История страховой компании «МАКС-М» может наглядно продемонстрировать реализованные и потенциальные возможности страховщиков для построения эффективной отечественной модели ОМС

Однако в современных исследованиях не­достаточно раскрыта роль СМО в станов­лении системы ОМС и их возможностей в управлении процессами страхования, что во многом определяет сегодняшний статус страховых компаний, необоснован­но критикуемый экспертным сообществом как лишнее звено при оплате медицинской помощи. Даже с учетом законодатель­но возложенных на СМО обязательств по контролю медицинской помощи, информационному сопровождению за­страхованных лиц в системе ОМС, защите их прав, страховые компании практиче­ски во всех регионах стали мало влиять на процессы распределения объемов, фи­нансирования медицинских организаций с учетом конечных результатов их деятель­ности, обладая при этом актуальной базой данных о качестве и объемах оказанной медицинской помощи.

История страховой компании «МАКС-М» может наглядно продемон­стрировать реализованные и потенци­альные возможности страховщиков для построения эффективной отечественной модели ОМС.

Страховая компания «МАКС-М» прошла путь становления системы ОМС в Москов­ском регионе и в Российской Федерации, принимала активное участие в разработке нормативных правовых актов и практиче­ском внедрении страховых технологий.

В рекордно короткие сроки силами программистов компании была созда­на программа учета медицинских услуг в лечебном учреждении и обеспечена возможность формирования счетов-фак­тур для предъявления в страховую компа­нию. Необходимо отметить, что уровень программного обеспечения, предназна­ченного для ведения регистра застрахо­ванного населения, учета медицинских услуг и финансовых взаиморасчетов был подтвержден Сертификатом качества про­граммного средства, выданным Министер­ством здравоохранения РСФСР за подпи­сью заместителя министра Н.Н. Ваганова, от 30 апреля 1993 года № 82. За год сотруд­ники более 100 медицинских организаций прошли обучение на программном ком­плексе компании по учету медицинских услуг, формированию счетов, использова­нию регистра застрахованных граждан.

В целях своевременной корректировки тарифов экономисты компании осущест­вляли ежемесячный расчет индивидуаль­ных прейскурантов на все медицинские услуги в 4 стационарных и 6 амбулаторных контрольных медицинских организациях и передавали результаты в фонд.

Сотрудники компании совместно с глав­ными специалистами Комитета здравоох­ранения Москвы разработали Московские городские стандарты стационарной меди­цинской помощи более чем по 800 группам заболеваний, рассчитали тарифы на них.

Совместно с территориальными фонда­ми страховые медицинские организации выстраивали систему договорных отноше­ний между участниками ОМС, разрабаты­вали методические подходы к процессам контроля качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан. Разработанные «МАКС-М» медико-эконо­мические стандарты были мощным инстру­ментом в контроле сроков, объемов и каче­ства оказанной медицинской помощи.

Внедрение информационных систем в ОМС создали предпосылки для повышения роли экономических методов управления здравоохранением, что способствовало внедрению эффективных технологий лечения пациентов.

Еще одной немаловажной функцией СМО до недавнего времени была возмож­ность направлять средства резерва финан­сирования предупредительных меропри­ятий на ликвидацию причин, приведших к нарушениям оказания медицинской помощи, на закупку и ремонт оборудова­ния, обучение медицинского персонала, модернизацию информационного обеспе­чения, проведение программ вакцинопро­филактики и другие мероприятия.

Страховая медицинская организация ста­новилась реальным партнером медицин­ской организации и защитником застрахо­ванных граждан т. к. имела возможность не только осуществлять контроль оказан­ной медицинской помощи, но и влиять на тарифную политику, распределять объемы и мотивировать медицинские организации с учетом качества оказания медицинской помощи и эффективного использования ресурсов ОМС.

Важным направлением деятельности компании была автоматизация процессов страхования, финансовых расчетов, учета медицинской помощи, экспертизы и мони­торинг результатов. Внедрение информа­ционных систем в ОМС создало предпо­сылки для повышения роли экономических методов управления здравоохранением, что способствовало внедрению эффективных технологий лечения пациентов.

Опыт работы компании в Московском регионе позволил в дальнейшем организо­вать эффективную работу системы ОМС в субъектах Российской Федерации.

Дальнейшая модернизация ОМС была направлена на развитие страховых прин­ципов, при которых страховые медицин­ские организации должны были выступать в роли независимых заказчиков медицин­ской помощи, получая дополнительные рычаги воздействия на работу медицин­ских организаций.

В целях отработки механизмов привле­чения дополнительных средств в ОМС страховые компании участвовали в реа­лизации федерального проекта по со­финансированию с пенсионным фондом медицинской помощи, оказанной нера­ботающим пенсионерам, а также проекта ОМС «плюс». Кроме полученных финан­совых результатов, усовершенствовался порядок персонифицированного учета медицинских услуг и формирования инди­видуальных лицевых счетов граждан для реализации основного принципа страхо­вания — «деньги следуют за пациентом». Даже не совсем востребованный застрахо­ванными проект ОМС «плюс» в конечном итоге тоже был направлен на развитие страховых принципов, позволяющих па­циентам осуществить выбор дополнитель­ного к ОМС набора услуг.

На современном этапе развития ОМС государственное управление системой играет ключевую роль, при этом страхо­вым медицинским организациям отведена роль сопровождающего застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. Однако законодательно не уста­новлены четкие права страховых пред­ставителей, ответственность исполнителя медицинских услуг перед финансирую­щей стороной (страховщиком, страховой медицинской организацией) за неудовлет­ворительное качество. Отказ и дефекты в оказании медицинской помощи в форме приписок составляют формальные 1,5 % от суммы финансирования.

Ограниченные финансовые ресурсы не позволят в ближайшем будущем перейти на классические принципы страхования. Цифровизация отечественного здравоохра­нения тоже находится еще только в началь­ном пути сбора базовых данных, и перейти к персонализированной медицине на осно­ве обработки Big Data предстоит не скоро.

В этих условиях рационально использо­вать массив информации, поступающей в страховые медицинские организации, и опыт ее обработки в целях создания пациентоориентированной конкурентной модели ОМС, включающей осознанный выбор застрахованным лицом медицин­ской организации на основе многофак­торного анализа ее работы, реальную, а не формальную ответственность испол­нителя медицинских услуг за конечные результаты. Ключевым элементом этой модели должна стать страховая медицин­ская организация.