- 15 ноября, 2024
- 13
С ЛЮБОВЬЮ К ДЕЛУ
АО «СМК «Сахамедстрах» ведет активную работу с населением в каждом районе республики, несмотря на экстремальные климатические условия и существенные инфраструктурные ограничения. Генеральный директор компании Галина Варфоломеева убеждена, что высокий уровень компетенций ее работников — залог многолетней стабильной работы страховой медицинской организации.
ССТ: Как давно работает ваша компания и сколько застрахованных по ОМС обслуживает?
Галина Варфоломеева: В следующем году мы будем праздновать свой юбилей — 30 лет со дня создания компании. За эти годы мы прошли большой и замечательный путь, почти с самого начала внедрения системы обязательного медицинского страхования в Якутии. Мы работали с двумя федеральными законами об обязательном медицинском страховании от 1991 года и от 2011 года. Мы стали профессионалами в своем деле, завоевали доверие населения нашей республики, большая часть которого сделало и делает свой в выбор в пользу АО «СМК «Сахамедстрах».
АО «СМК «Сахамедстрах» имеет развитую филиальную сеть по всей республике. Страховые представители компании регулярно ведут работу с населением в каждом районе республики, несмотря на экстремальные климатические условия территорий, которые относятся к достаточно тяжелым зонам для проживания человека, и существенные инфраструктурные ограничения, в первую очередь — труднодоступность, отсутствие круглогодичной наземной транспортной системы, связывающей арктическую зону с соседними территориями и населенными пунктами внутри зоны.
В настоящее время у нас наибольшее количество застрахованных лиц в регионе — более 85 % всех жителей региона, что, по моему мнению, является показателем качества и высокой компетенции компании.
ССТ: Как можно сформулировать основные задачи, которые стояли перед компанией в этом году?
Г. В.: В этом году перед нашей компанией, как и перед всеми страховыми медицинскими организациями в России, стоят большие задачи, во главе угла которых — интересы граждан, которые являются застрахованными лицами в нашей компании, исходя из полномочий страховых медицинских организаций, закрепленных в законе об обязательном медицинском страховании.
Сегодня сфера обязательного медицинского страхования является неотъемлемой частью здравоохранения Республики Саха (Якутия). В связи со сменой модели здравоохранения в целом меняются и приоритеты в работе нашей страховой медицинской компании. Задачи ОМС сегодня шире, чем просто обеспечение финансовой стабильности здравоохранения. На данный момент деятельность компании направлена на развитие принципов пациентоориентирования и персонифицированного сопровождения каждого застрахованного лица. В связи с этим большое внимание уделяется информационному сопровождению застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи, индивидуальному сопровождению пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями под контролем страховых представителей.
Для повышения доступности медицинской помощи населению необходимо продолжить модернизацию нашей работы. Поэтому одной из задач стала максимальная цифровизация с оптимизацией процессов информационного взаимодействия внутри системы ОМС для оперативного решения вопросов, связанных с оказанием качественной медицинской помощи.
В вопросах финансирования акценты переносятся с оплаты лечения на профилактику заболеваний и их раннее выявление. Подытоживая все сказанное, могу сказать, что указанные задачи поставлены нам условиями и реалиями текущего времени, в котором мы находимся, живем и работаем, и мы должны приложить все усилия для их решения, иначе мы можем потерять доверие и уважение наших застрахованных лиц.
ССТ: Были ли поставленные задачи решены? С какими сложностями пришлось столкнуться и каким образом сложности получилось преодолеть?
Г. В.: Считаю, что задачи, поставленные перед нашей компанией, успешно решаются. Проведена огромная работа по созданию условий для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи. С целью достижения показателей национального проекта «Здравоохранение» и контроля доступности и качества предоставляемой застрахованным лицам медицинской помощи по территориальным программам ОМС, АО «СМК «Сахамедстрах» проводит деятельность по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.
Полномочия страхового представителя 3-го уровня для принятия оперативных мер с целью предотвращения нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц на доступность и надлежащие объем и качество оказываемой медицинской помощи являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.
ССТ: С чем связаны жалобы застрахованных лиц?
Г. В.: Обоснованные жалобы застрахованных лиц или их представителей на доступность и качество медицинской помощи в медицинских организациях наблюдаются в основном в поликлиниках и амбулаториях, далее — в условиях круглосуточного стационара и в скорой помощи. Основная доля нарушений приходится на несоблюдение порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.
На втором месте среди выявленных нарушений — дефекты оформления первичной медицинской документации. Последнее место занимают нарушения доступности и условий оказания медицинской помощи, в том числе взимание денежных средств, которые должны покрываться через систему ОМС.
В настоящее время экспертизы проводятся с применением риск-ориентированного подхода. Этот подход направлен на повышение доступности и качества медицинской помощи, снижение преждевременной смертности населения от хронических неинфекционных заболеваний и эффективную реализацию профилактических мероприятий.
ССТ: Как ваша компания участвует в федеральных проектах по здравоохранению?
Г. В.: СМО являются полноправными участниками реализации следующих федеральных проектов: «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», «Борьба с онкологическими заболеваниями», «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение», в связи с чем на постоянной основе проводятся экспертизы по случаям профилактических мероприятий (в т.ч. ДОГВН), по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с онкологическими заболеваниями, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и по случаям оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом, состоящим на диспансерном наблюдении.
По итогам коллегии Минздрава России «Совершенствование системы оказания медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста. Технологии здорового долголетия» проводятся также экспертизы по случаям оказания хирургической помощи пожилым лицам с переломами бедренной кости.
Кроме того, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации в целях исполнения Плана мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С на территории Российской Федерации страховым медицинским организациям поручено проведение экспертиз по случаям противовирусного лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.
Проведено более 83 тыс. экспертиз по осуществлению контроля объемов сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам.
ССТ: Как построена работа страховых представителей в вашей организации?
Г. В.: В настоящее время в «АО «СМК «Сахамедстрах» работают 94 страховых представителя. Страховые представители проводят индивидуальное информирование граждан о необходимости прохождения диспансеризации, в том числе углубленной, профилактических медицинских осмотров, а также посещения врача в рамках диспансерного наблюдения.
Кроме того, для удобства застрахованных в поликлиниках организованы посты страховых представителей либо размещены специальные телефоны. Такие аппараты дают возможность связаться со страховой компанией и получить квалифицированную правовую консультацию непосредственно в момент оказания медицинской помощи. Сотрудниками компании была разработана платформа, предназначенная для информационного сопровождения застрахованных в сфере ОМС лиц.
В 2022 году впервые был проведен межрегиональный конкурс «Лучший страховой представитель в Дальневосточном Федеральном округе-2022» состоящий из двух этапов. На финальном конкурсе, достойно представив свою компанию, наш страховой представитель 2-го уровня заняла почетное 2-е место из 11 команд по ДФО, чем мы очень гордимся.
ССТ: Как в вашем регионе решаются вопросы с доступностью и качеством медицинской помощи для удаленных населенных пунктов?
Г. В.: По инициативе главы Республики Саха (Якутия) с 2023 года начали работу выездные мобильные бригады по отдаленным и арктическим районам. Кроме того, большой толчок для развития получила телемедицинская консультация в режиме онлайн. Данная работа существенно решает вопрос оказания медицинской помощи и улучшения деятельности медицинских организаций. Страховые представители на местах осуществляют активное персонифицированное приглашение для прохождения профилактических мероприятий. Подтверждением является снижение количества жалоб граждан и позитивная тенденция к росту удовлетворенности населения получаемой медицинской помощью — более 60 %.
Также проведена большая совместная работа страховой медицинской компании с ТФОМС РС (Я) и Министерством здравоохранения республики, направленная на стремительное развитие цифровизации с внедрением служб сопровождения, а также масштабная программа модернизации первичного звена системы здравоохранения.
В рамках Национального проекта «Здравоохранение» по развитию первичной медико-санитарной помощи перед страховыми компаниями поставлена задача по созданию каналов обратной связи для пациентов непосредственно в медицинских организациях.
В 2021 году доля медицинских организаций, имеющих подобный канал связи, составила 55 % по всей России, а к 2024 году системой охвачено почти 73 % медицинских организаций первичного звена. На сегодня посты страховых представителей нашей компании организованы в 37 медицинских организациях, телефоны прямой связи установлены в 7 медицинских организациях.
ССТ: Какие мероприятия по популяризации диспансеризации вы проводите?
Г. В.: Для популяризации профилактических мероприятий среди нашего населения мы проводим различные мероприятия, например:
- на национальном вещательном канале «НВК Саха» проводим марафон здоровья с вручением ценных призов для застрахованных лиц, первыми прошедших диспансеризацию и профилактический осмотр;
- онлайн-викторины по вопросам профилактических осмотров на своем телеграм-канале;
- для своих застрахованных в отдаленных районах размещаются статьи по ЗОЖ, профилактическим мероприятиям;
- осуществляем встречи с рабочими коллективами, на которых рассказываем о необходимости ежегодного прохождения профосмотров.
Отдельно хотелось бы отметить, что в целях поддержки участников специальной военной операции и членов их семей организовано индивидуальное сопровождение на всех этапах оказания им медицинской помощи. Осуществляется тесное взаимодействие с Государственным фондом поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества» по Республике Саха (Якутия).
ССТ: Какие планы у компании на следующий год?
Г. В.: Как бы это банально ни звучало, наши планы всегда остаются неизменными из года в год — улучшать, повышать качество своей работы для своих застрахованных лиц.
Цифровизация — общий государственный тренд, в настоящее время происходит широкая трансформация всех отраслей, в том числе здравоохранения. Мы будем продолжать свою деятельность в этом направлении.
Также мы намерены развивать и дальше индивидуальный подход к каждому застрахованному лицу. Нам важно не просто взаимодействовать с клиентом, а учитывать его потребности и быть уверенным, что он останется с нами.
Пользуясь случаем, хотела бы выразить глубокую признательность своему коллективу, ведь высокий уровень их компетентности и преданность делу — это составляющие многолетней стабильной работы нашей страховой медицинской компании.