С ЛЮБОВЬЮ К ДЕЛУ

АО «СМК «Сахамедстрах» ведет активную работу с населением в каждом районе республики, несмотря на экстремальные климатические условия и существенные инфраструктурные ограничения. Генеральный директор компании Галина Варфоломеева убеждена, что высокий уровень компетенций ее работников — залог многолетней стабильной работы страховой медицинской организации.

ССТ: Как давно работает ваша компа­ния и сколько застрахованных по ОМС обслуживает?

Галина Варфоломеева: В следующем году мы будем праздновать свой юбилей — 30 лет со дня создания компании. За эти годы мы прошли большой и замечательный путь, почти с самого начала внедрения системы обязательного медицинского страхования в Якутии. Мы работали с двумя федераль­ными законами об обязательном медицин­ском страховании от 1991 года и от 2011 года. Мы стали профессионалами в своем деле, завоевали доверие населения нашей республики, большая часть которого сдела­ло и делает свой в выбор в пользу АО «СМК «Сахамедстрах».

АО «СМК «Сахамедстрах» имеет развитую филиальную сеть по всей республике. Стра­ховые представители компании регулярно ведут работу с населением в каждом районе республики, несмотря на экстремальные климатические условия территорий, кото­рые относятся к достаточно тяжелым зонам для проживания человека, и существенные инфраструктурные ограничения, в первую очередь — труднодоступность, отсутствие круглогодичной наземной транспортной системы, связывающей арктическую зону с соседними территориями и населенными пунктами внутри зоны.

В настоящее время у нас наибольшее количество застрахованных лиц в регио­не — более 85 % всех жителей региона, что, по моему мнению, является показателем ка­чества и высокой компетенции компании.

ССТ: Как можно сформулировать основ­ные задачи, которые стояли перед компа­нией в этом году?

Г. В.: В этом году перед нашей компанией, как и перед всеми страховыми медицински­ми организациями в России, стоят большие задачи, во главе угла которых — интересы граждан, которые являются застрахован­ными лицами в нашей компании, исходя из полномочий страховых медицинских ор­ганизаций, закрепленных в законе об обяза­тельном медицинском страховании.

Сегодня сфера обязательного медицин­ского страхования является неотъемлемой частью здравоохранения Республики Саха (Якутия). В связи со сменой модели здраво­охранения в целом меняются и приоритеты в работе нашей страховой медицинской компании. Задачи ОМС сегодня шире, чем просто обеспечение финансовой стабиль­ности здравоохранения. На данный мо­мент деятельность компании направлена на развитие принципов пациентоориенти­рования и персонифицированного сопро­вождения каждого застрахованного лица. В связи с этим большое внимание уделяется информационному сопровождению застра­хованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи, индивидуальному сопровождению пациентов с хронически­ми неинфекционными заболеваниями под контролем страховых представителей.

Для повышения доступности медицин­ской помощи населению необходимо продолжить модернизацию нашей работы. Поэтому одной из задач стала максималь­ная цифровизация с оптимизацией про­цессов информационного взаимодействия внутри системы ОМС для оперативного решения вопросов, связанных с оказанием качественной медицинской помощи.

В вопросах финансирования акценты пе­реносятся с оплаты лечения на профилак­тику заболеваний и их раннее выявление. Подытоживая все сказанное, могу сказать, что указанные задачи поставлены нам условиями и реалиями текущего времени, в котором мы находимся, живем и рабо­таем, и мы должны приложить все усилия для их решения, иначе мы можем потерять доверие и уважение наших застрахован­ных лиц.

ССТ: Были ли поставленные задачи ре­шены? С какими сложностями пришлось столкнуться и каким образом сложности получилось преодолеть?

Г. В.: Считаю, что задачи, поставленные перед нашей компанией, успешно решают­ся. Проведена огромная работа по созданию условий для обеспечения доступной и ка­чественной медицинской помощи. С целью достижения показателей национального проекта «Здравоохранение» и контроля доступности и качества предоставляемой застрахованным лицам медицинской помо­щи по территориальным программам ОМС, АО «СМК «Сахамедстрах» проводит дея­тельность по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Полномочия страхового представителя 3-го уровня для принятия оперативных мер с целью предотвращения нарушения прав и законных интересов застрахованных лиц на доступность и надлежащие объем и ка­чество оказываемой медицинской помощи являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицин­ской помощи.

ССТ: С чем связаны жалобы застрахо­ванных лиц?

Г. В.: Обоснованные жалобы застрахован­ных лиц или их представителей на доступ­ность и качество медицинской помощи в медицинских организациях наблюдаются в основном в поликлиниках и амбулато­риях, далее — в условиях круглосуточного стационара и в скорой помощи. Основная доля нарушений приходится на несоблю­дение порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций.

На втором месте среди выявленных нару­шений — дефекты оформления первичной медицинской документации. Последнее место занимают нарушения доступности и условий оказания медицинской помощи, в том числе взимание денежных средств, которые должны покрываться через систе­му ОМС.

В настоящее время экспертизы проводят­ся с применением риск-ориентированного подхода. Этот подход направлен на повы­шение доступности и качества медицин­ской помощи, снижение преждевременной смертности населения от хронических неинфекционных заболеваний и эффек­тивную реализацию профилактических мероприятий.

ССТ: Как ваша компания участвует в федеральных проектах по здравоохра­нению?

Г. В.: СМО являются полноправными участниками реализации следующих федеральных проектов: «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», «Борьба с сердечно-сосудисты­ми заболеваниями», «Борьба с онкологи­ческими заболеваниями», «Развитие сети национальных медицинских исследова­тельских центров и внедрение инноваци­онных медицинских технологий» наци­онального проекта «Здравоохранение», в связи с чем на постоянной основе про­водятся экспертизы по случаям профи­лактических мероприятий (в т.ч. ДОГВН), по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с онкологическими заболеваниями, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и по случаям оказания ме­дицинской помощи пациентам с сахарным диабетом, состоящим на диспансерном наблюдении.

По итогам коллегии Минздрава России «Совершенствование системы оказания медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возраста. Технологии здоро­вого долголетия» проводятся также экспер­тизы по случаям оказания хирургической помощи пожилым лицам с переломами бедренной кости.

Кроме того, Федеральным фондом обя­зательного медицинского страхования со­вместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации в целях исполнения Плана мероприятий по борьбе с хрониче­ским вирусным гепатитом С на территории Российской Федерации страховым меди­цинским организациям поручено прове­дение экспертиз по случаям противови­русного лечения пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.

Проведено более 83 тыс. экспертиз по осу­ществлению контроля объемов сроков, качества и условий предоставления меди­цинской помощи застрахованным по ОМС лицам.

ССТ: Как построена работа страховых представителей в вашей организации?

Г. В.: В настоящее время в «АО «СМК «Сахамедстрах» работают 94 страховых представителя. Страховые представители проводят индивидуальное информирова­ние граждан о необходимости прохождения диспансеризации, в том числе углубленной, профилактических медицинских осмотров, а также посещения врача в рамках диспан­серного наблюдения.

Кроме того, для удобства застрахован­ных в поликлиниках организованы посты страховых представителей либо размещены специальные телефоны. Такие аппараты дают возможность связаться со страховой компанией и получить квалифицирован­ную правовую консультацию непосред­ственно в момент оказания медицинской помощи. Сотрудниками компании была разработана платформа, предназначенная для информационного сопровождения застрахованных в сфере ОМС лиц.

В 2022 году впервые был проведен межре­гиональный конкурс «Лучший страховой представитель в Дальневосточном Феде­ральном округе-2022» состоящий из двух этапов. На финальном конкурсе, достойно представив свою компанию, наш страховой представитель 2-го уровня заняла почет­ное 2-е место из 11 команд по ДФО, чем мы очень гордимся.

ССТ: Как в вашем регионе решаются вопросы с доступностью и качеством медицинской помощи для удаленных населенных пунктов?

Г. В.: По инициативе главы Республики Саха (Якутия) с 2023 года начали работу выездные мобильные бригады по отдален­ным и арктическим районам. Кроме того, большой толчок для развития получила телемедицинская консультация в режиме онлайн. Данная работа существенно решает вопрос оказания медицинской помощи и улучшения деятельности медицинских организаций. Страховые представители на местах осуществляют активное персо­нифицированное приглашение для про­хождения профилактических мероприя­тий. Подтверждением является снижение количества жалоб граждан и позитивная тенденция к росту удовлетворенности населения получаемой медицинской помо­щью — более 60 %.

Также проведена большая совместная работа страховой медицинской компании с ТФОМС РС (Я) и Министерством здра­воохранения республики, направленная на стремительное развитие цифровиза­ции с внедрением служб сопровождения, а также масштабная программа модерни­зации первичного звена системы здравоохранения.

В рамках Национального проекта «Здра­воохранение» по развитию первичной медико-санитарной помощи перед стра­ховыми компаниями поставлена задача по созданию каналов обратной связи для пациентов непосредственно в медицинских организациях.

В 2021 году доля медицинских органи­заций, имеющих подобный канал связи, составила 55 % по всей России, а к 2024 году системой охвачено почти 73 % медицинских организаций первичного звена. На сегодня посты страховых представителей нашей компании организованы в 37 медицинских организациях, телефоны прямой связи уста­новлены в 7 медицинских организациях.

ССТ: Какие мероприятия по популяри­зации диспансеризации вы проводите?

Г. В.: Для популяризации профилактиче­ских мероприятий среди нашего населения мы проводим различные мероприятия, например:

• на национальном вещательном канале «НВК Саха» проводим марафон здоровья с вручением ценных призов для застрахо­ванных лиц, первыми прошедших диспан­серизацию и профилактический осмотр;
• онлайн-викторины по вопросам про­филактических осмотров на своем теле­грам-канале;
• для своих застрахованных в отдаленных районах размещаются статьи по ЗОЖ, профилактическим мероприятиям;
• осуществляем встречи с рабочими коллективами, на которых рассказываем о необходимости ежегодного прохожде­ния профосмотров.

Отдельно хотелось бы отметить, что в целях поддержки участников специаль­ной военной операции и членов их семей организовано индивидуальное сопрово­ждение на всех этапах оказания им меди­цинской помощи. Осуществляется тесное взаимодействие с Государственным фон­дом поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества» по Республике Саха (Якутия).

ССТ: Какие планы у компании на следу­ющий год?

Г. В.: Как бы это банально ни звучало, наши планы всегда остаются неизменны­ми из года в год — улучшать, повышать качество своей работы для своих застрахо­ванных лиц.

Цифровизация — общий государствен­ный тренд, в настоящее время происходит широкая трансформация всех отраслей, в том числе здравоохранения. Мы будем продолжать свою деятельность в этом на­правлении.

Также мы намерены развивать и дальше индивидуальный подход к каждому за­страхованному лицу. Нам важно не просто взаимодействовать с клиентом, а учитывать его потребности и быть уверенным, что он останется с нами.

Пользуясь случаем, хотела бы выразить глубокую признательность своему коллек­тиву, ведь высокий уровень их компетент­ности и преданность делу — это составляю­щие многолетней стабильной работы нашей страховой медицинской компании.