Ваши права в роддоме: эксперт Пироговского Университета разъяснил протоколы госпитализации и партнерских родов

Александр Петрович Кирющенков, ассистент кафедры акушерства и гинекологии имени академика Г.М. Савельевой Института материнства и детства, младший научный сотрудник НИЛ здоровья женщины, матери и ребенка ИМД Пироговского Университета Минздрава России*.

— Если в роддом приезжает девушка с признаками родовой деятельности, как врач принимает решение, что она в родах? Могут ли ее «развернуть», сказав что схватки ложные, как это понимают? Обязательны ли осмотр, КТГ?

— Решение принимается только после осмотра врачом акушером-гинекологом. Критерии — характер схваток, данные влагалищного исследования (раскрытие шейки матки, состояние плодного пузыря), данные КТГ (кардиотокографии), которая обязательна при поступлении для оценки состояния плода. «Ложные схватки» (прелиминарные боли) не приводят к структурным изменениям шейки матки. Если при осмотре и КТГ патологии нет, родовой деятельности нет, в ряде обращений может потребоваться госпитализация в отделение патологии беременных, а не в родблок.

«Развернуть» могут только при отсутствии признаков родов и удовлетворительном состоянии матери и плода. Осмотр и КТГ — обязательный стандарт при любом обращении.

— Как проходит госпитализация роженицы, что допустимо и не допустимо по протоколам?

— Допустимо: осмотр, сбор анамнеза, оформление информированного добровольного согласия (ИДС) на медицинское вмешательство, санитарная обработка, заполнение медицинской документации. Не допустимо: отказ в госпитализации при наличии показаний, требование оплаты за гарантированные ОМС услуги, пренебрежительное общение. Пациентка имеет право на полную информацию в доступной форме.

— Могут ли отказать в партнерских родах и почему?

— Отказать могут только по объективным эпидемиологическим и клиническим показаниям. Отсутствие у партнера необходимых обследований (флюорография, иногда анализы на COVID-19, анализ на наличие антител к кори), инфекционные заболевания, поведение партнера (в том числе состояние алкогольного/наркотического опьянения), угрожающее безопасности отделения, а также нехватка персонала или отсутствие условий (переполненность, ремонт). В обычной практике, при наличии всех необходимых обследований у партнера и соблюдении правил, отказ неправомерен.

— Как часто внутриутробная инфекция диагностируется уже на этапе родов / после него? Как проходит эта диагностика, и что это значит — если в родах выясняется, что есть внутриутробная инфекция, это обязательно риск инвалидности и/или смерти для плода, или нет?

— Внутриутробная пневмония — это воспаление легких, которое развивается у плода или новорожденного в первые сутки жизни.

Основная причина — инфицирование ребенка одним из трех путей:

• Если женщина во время беременности серьезно болеет (например, гриппом, цитомегаловирусом, инфекциями, передающимися половым путем), инфекция может через плаценту проникнуть к плоду.
• Если у беременной развивается воспаление во влагалище (бактериальный вагиноз, кольпит) или шейке матки (https://deti.mail.ru/article/195030-korotkaya-shejka-matki-pri-beremennosti/), микробы могут подняться к плоду и инфицировать околоплодные воды. Этому особенно может способствует длительный (более 18 часов) безводный период в родах. Когда ребенок проходит по родовым путям, он может вдохнуть инфицированную жидкость.
• Врачи-неонатологи в роддоме могут заподозрить внутриутробную пневмонию, если новорожденный слишком вялый, плохо сосет грудь, дышит часто, с трудом, есть синева вокруг рта, слишком высокая или, наоборот, низкая температура. Для подтверждения диагноза делают рентген легких и берут анализы крови.

Диагностика в родах основана на клинических признаках: лихорадка у матери, тахикардия у плода, гнойные или с неприятным запахом околоплодные воды (хориоамнионит), данными лабораторных методов обследования. Подтверждается после родов гистологией последа, посевами, обследованием новорожденного. Ситуация не частая, но и не казуистическая. Это не приговор. Риск серьезных осложнений (сепсис, пневмония, неврологические нарушения) зависит от возбудителя, своевременности диагностики и адекватной терапии. Летальные исходы сегодня редкость при правильном ведении.

— Как часто роженицы не знают при поступлении в роддом, что у них есть проблемы (в т ч внутриутробная инфекция), и потом говорят «у меня была прекрасная беременность, а в родах все пошло не так?»

— К сожалению, такое случается. Идеальная беременность не гарантирует идеальных родов. Проблемы могут быть скрытыми: дистресс плода, слабость родовой деятельности, преэклампсия, дебютировавшая в родах, та же внутриутробная инфекция. Именно поэтому в родах ведется непрерывный мониторинг чтобы выявить и исправить то, что не проявлялось ранее.

— Какой протокол поведения врача в родах, и акушерки? Какие средства защиты должны быть на обоих, какие анализы и процедуры должна проходить роженица?

— При поступлении роженицы в родильное отделение врач определяет тактику ведения родов, оценивает показания для оперативного родоразрешения, в зависимости от клинической ситуации. Корректирует диагноз, план ведения, в течении всех родов. Принимает решения о необходимости вмешательств (родостимуляция, обезболивание, оперативное родоразрешение).

Проводит влагалищные осмотры на ключевых этапах (поступление, излитие вод, подозрение на слабость родовой деятельности, перед решением об эпизиотомии/вакуум-экстракции). Осмотры должны быть обоснованны и минимизированы для снижения риска инфекции. Выполняет медицинские вмешательства (вскрытие плодного пузыря, эпизиотомия, наложение вакуум-экстрактора, ручное отделение и выделение последа, осмотр и ушивание мягких родовых путей).

Диагностика и лечение аномалий родовой деятельности, кровотечения, острой гипоксии плода.

Акушерка ведет роды и выполняет назначения под наблюдением врача. Осуществляет уход, мониторинг, психологическую поддержку. Находится рядом с роженицей максимально долго, обеспечивая непрерывный психологический и физический уход.

Ведет роды при неосложненном течении до момента начала потуг (период изгнания).

Оценивает и записывает в партограмму (графическое отображение течения родов) динамику раскрытия шейки матки, частоту и силу схваток, продвижение головки, основные показатели матери (АД, пульс, температура). Осуществляет КТГ мониторинг состояния плода в родах. При излитии околоплодных вод в родах оценивает цвет, запах, объем. Проводит руководство в потужном периоде. Обучает технике дыхания и эффективному потуживанию. Осуществляет прием родов и первичный туалет новорожденного.

Обязательный перечень процедур и анализов для роженицы при поступлении:

• Сбор анамнеза и оформление информированного добровольного согласия (ИДС) на все этапы. Наружное акушерское исследование (высота дна матки, положение плода и пр).
• Влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации. Запись КТГ не менее 20-40 минут. Это золотой стандарт для оценки состояния плода и тонуса матки. Измерение АД, температуры, пульса, сатурации. Общий анализ мочи (по возможности, экспресс-тест).

В процессе родов:

• Проведение записи и расшифровки КТГ.
• Периодический контроль пульса, артериального давления и температуры тела у матери.
• Ведение партограммы — обязательный документ, где фиксируется динамика.
• Своевременное опорожнение мочевого пузыря (самостоятельно или катетером).

Перед переводом в послеродовое отделение:

• Осмотр врачом, контроль состояния, измерение АД и температуры.
• Перед любым вмешательством (амниотомия, эпизиотомия, катетеризация) персонал обязан объяснить роженице цель, получить устное согласие или подтверждение ранее подписанного ИДС.
• Роженица не должна оставаться без наблюдения в активной фазе родов. Если акушерке необходимо отлучиться, ее заменяет коллега или врач.
• Все действия, показания, осмотры, КТГ-записи, дозы введенных препаратов немедленно фиксируются в истории родов. Это главный юридический документ. При первых признаках отклонения от нормы (изменения по данным КТГ, отсутствие динамики раскрытия, повышение АД у матери и пр.) акушерка немедленно вызывает врача.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) для персонала:

• Требования СанПиН и Приказа Минздрава категоричны.
• В родильном зале/операционной используются принципы асептики и антисептики.

Обязательный минимум для любого контакта:

• Одноразовые медицинские перчатки (стерильные для влагалищных осмотров и манипуляций, нестерильные для других процедур).
• Одноразовая медицинская маска (или респиратор). Меняется каждые 2 часа или при загрязнении.
• Одноразовый влагозащитный хирургический халат или фартук.
• Защитные очки или прозрачный экран на лицо обязательны при всех процедурах с высоким риском разбрызгивания биологических жидкостей (прием родов, обработка пуповины, ушивание разрывов).
• Дополнительно (в зависимости от ситуации):
• Стерильный хирургический костюм для проведения оперативных родов (кесарево сечение, вакуум-экстракция).
• Дополнительная защита (бахилы, шапочка) в операционной.

— Как часто роженицу должны навещать врач и акушерка? На какие требования и призывы пациента откликаться?

— При нормальном течении родов акушерка находится с пациенткой постоянно или заходит каждые 15-30 минут. Врач осматривает при поступлении, при излитии вод, при полном открытии шейки матки, при возникновении осложнений и отклонений от нормального течения родов. На любые жалобы (сильная боль, головокружение, кровотечение, ухудшение самочувствия) персонал обязан реагировать немедленно.

— Какие отягчающие обстоятельства делают роды тяжелыми и опасными для матери и ребенка?

— Ситуаций способных вызвать осложнения в родах достаточно большое количество. И разбирать все возможные причины – это тема не одного короткого интервью.

Перечислю лишь некоторые.

• Со стороны матери: преэклампсия/эклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология (болезни сердца, почек), аномалии таза, рубцы на матке, кровотечение.
• Со стороны плода: гипоксия, неправильное положение, задержка роста (ЗРП), многоплодие.
• Также стремительные или, наоборот, затяжные роды, отслойка плаценты.

— Какие действия персонала направлены на снижения рисков в родах, и какие действия должны вызывать тревогу?

— Действия персонала, направленные на снижение рисков. Это комплекс проактивных мер, основанных на постоянном мониторинге и четких алгоритмах:

• Непрерывный мониторинг состояния матери и плода. Обязательная КТГ при поступлении, повторные КТГ по показаниям. Ведение партограммы для графического отслеживания динамики родов. Контроль АД, пульса, температуры тела роженицы.
• Контроль тонуса матки, введение утеротоников (окситоцин) по стандартной схеме после рождения последа, что является обязательным протоколом.
• Соблюдение правил асептики при всех влагалищных осмотрах, минимизация их количества, своевременная диагностика безводного промежутка, своевременная антибиотикопрофилактика при длительном безводном промежутке, положительном анализе на стрептококк.
• Своевременное выявление и коррекция слабости или дискоординации родовой деятельности (использование родостимуляции по показаниям), диагностика клинически узкого таза.
• Создание доброжелательной атмосферы, информирование, предложение немедикаментозных и медикаментозных (включая эпидуральную аналгезию) методов обезболивания.
• Готовность к экстренным ситуациям. Наличие развернутой операционной, круглосуточного дежурства анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.

Тревожные сигналы (действия или бездействие персонала). Эти ситуации являются отклонением от протоколов и требуют внимания:

• Неприятие всерьез жалоб роженицы на сильную некупируемую боль, внезапную головную боль, нарушение зрения, резкое ухудшение самочувствия, обильное кровотечение.
• Отсутствие мониторинга. Длительные периоды (более 30 минут в активной фазе), когда никто не заходит в палату и не проверяет состояние роженицы и сердцебиение плода.
• Нарушение информирования. Любые манипуляции без предварительного понятного объяснения и устного согласия роженицы.
• Грубость, запугивание, необоснованные угрозы со стороны мед персонала. Отказ в обезболивании без медицинских противопоказаний или отказ вызвать анестезиолога для консультации по эпидуральной аналгезии.
• «Стихийные» решения со стороны мед персонала без четкого соблюдения алгоритмов.

— Какие медицинские показания к кесарево, и в каком случае роженица или ее представитель могут требовать операции во имя безопасности ее и ребенка?

— Все показания к родоразрешению путем операции кесарево сечение строго регламентированы (КР «Кесарево сечение»).

Например отслойка плаценты, предлежание плаценты, несостоятельный рубец на матке, клинически узкий таз, острая гипоксия плода, поперечное положение, выпадение петель пуповины и др.

Требовать операцию «во имя безопасности» пациентка может, но окончательное решение всегда за врачебным консилиумом, который оценивает соотношение пользы и вреда. Жизненные показания всегда являются приоритетом.

— Какие неонатальные действия и скрининги необходимы?

— Обязательные действия в первые минуты жизни новорожденного (первичный этап).Эти процедуры проводятся в родильном зале в первые 30–120 минут:

• Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни. Быстрая оценка состояния (дыхание, сердцебиение, тонус и пр). Обязательный стандарт. Результат (от 0 до 10 баллов).
• В течение 30–60 минут измерение веса, роста, окружности головы и груди. Данные заносится в документы.
• Отсасывание слизи из дыхательных путей, обтирание, наложение стерильной скобки на пуповину.
• Профилактика офтальмии, витамин К (введение витамина К внутримышечно для нормализации свертываемости крови).

Далее неонатальный скрининг на 5 наследственных заболеваний и аудиологический скрининг. Осмотр неонатолога при рождении и в первые 24 часа. Вакцинация БЦЖ и против гепатита В с согласия родителей.

Обязательные осмотры специалистов: осмотр врачом-неонатологом проводится сразу после рождения и в первые сутки, затем ежедневно до выписки. Врач оценивает состояние, рефлексы, выявляет возможные патологии.

Осмотр матери врачом-акушером-гинекологом ежедневно.

На 3-и сутки всем новорожденным берется клинический анализ крови для исключения анемии, воспалительных процессов.

— При каких обстоятельствах врачи могут не пускать родителей к новорожденному, и что они обязаны делать взамен?

— Родителей могут не пустить к ребенку только по состоянию здоровья родителя (острое инфекционное заболевание). Взамен персонал обязан ежедневно информировать родителей о состоянии ребенка, диагнозе и прогнозе, предоставлять возможность телемедицинских консультаций (видеозвонки), организовать передачу молока (если мать не инфицирована).

— Что вы рекомендуете делать роженице, если с ней поступали в родах жестко, жестоко или неправомерно?

• Зафиксировать все. ФИО сотрудников, время, суть действий. Запросить копии медицинской документации.
• Подать письменную жалобу на имя главного врача роддома.
• При отсутствии реакции в территориальный орган Минздрава и Росздравнадзор.
• Обратиться в профессиональную медицинскую ассоциацию (например, РААС) или уполномоченному по правам пациентов.

*Пироговский Университет не только обучает будущих врачей, но и активно работает над популяризацией достижений российской науки в области медицины
https://rsmu.ru/