Доступность терапии для облегчения хронической боли — проблема, которую нужно решать

В рамках круглого стола «Проблемы лечения боли», организованного Всероссийским союзом пациентов, состоялось обсуждение проблемы эффективного купирования хронического болевого синдрома (ХБС) как у онкологических больных, так и у пациентов неонкологического профиля. В обсуждении приняли участие представители медицинского и пациентского сообществ. Несмотря на наличие сегодня в арсенале врачей разных групп анальгетиков, многие нуждающиеся в обезболивающей терапии испытывают трудности с ее получением. Ситуация осложняется ужесточением доступности сильнодействующих препаратов.

С болью в жизни сталкивается каждый человек — зачастую это симптом какого-либо повреждения, который достаточно быстро проходит и необходим для того, чтобы предотвратить дальнейшее поражение организма. Но для 20% населения мира, по данным ВОЗ, боль становится самостоятельным заболеванием, переходя в хроническую форму. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет ее как сохраняющуюся или рецидивирующую на протяжении более трех месяцев. Такая боль перестает выполнять сигнальную функцию, приводит к ограничению повседневной и трудовой деятельности, провоцирует такие расстройства как тревога, депрессия и суицидальные тенденции.

В России официальной статистики по хронической боли нет, поскольку нет и специальных тарифов ОМС на противоболевую помощь, а также не внедрена Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), в которой хроническая боль выделена уже как отдельная нозологическая единица. Однако опрос, проведенный Российским межрегиональным обществом по изучению боли в 2021 году в отношении хронической неонкологической боли, показал, что более 43% россиян беспокоят хронические боли (ХБ) продолжительностью более 3 месяцев. Чаще всего о таких болях сообщают женщины — 50% против 35% мужчин. Чем старше опрошенные, тем чаще они отмечают наличие хронической боли (23% — в возрасте 18-25 лет и 64% — среди представителей группы 60+).

Заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии, руководитель Российского межрегионального общества по изучению боли, профессор Михаил Кукушкин считает хроническую боль «молчаливой эпидемией», потому что «врачи не умеют ее лечить, а также отсутствует адекватная специализированная служба»:

«Абсолютно правильно, что хроническая боль в МКБ-11 представлена как болезнь. Любая операция может привести к развитию хронического болевого синдрома, и это не будет ошибкой анестезиологов, хирургов — это реакция организма, а количество людей, у которых может формироваться хроническая послеоперационная боль, достигает 80% по ряду нозологий. Именно поэтому в реальной медицинской структуре должны быть специализированные отделения или клиники боли. Мы также считаем целесообразным создание в Российской Федерации единого координационного центра, специализированной службы по решению вопросов боли, и подготовили соответствующие методические рекомендации».

Он отметил, что бороться с болью лучше всего, интегрируя различные подходы по ведению и лечению больных, комбинируя несколько стратегий лечебной помощи.

Одним из основных методов в большинстве случаев является фармакотерапия, однако эффективность анальгетиков может варьироваться даже для одного и того же пациента, поэтому универсальной схемы не существует. Несмотря на наличие сегодня в арсенале врачей разных групп анальгетиков, многие нуждающиеся в обезболивающей терапии испытывают трудности с ее получением.

Президент крупнейшего объединения российских онкопациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова сообщила о проблемах с обезболиванием: 90% неизлечимых больных, которые обратились в организацию, жаловались на отказы в выписке обезболивающих препаратов. По ее словам, из 2000 поступивших обращений 37% были жалобами людей с неизлечимой стадией рака, имеющих паллиативный статус, и 90% из них жаловались на неназначение обезболивающих препаратов. Она отметила, что вопрос с обезболиванием актуален не только для людей с терминальной стадией рака. Согласно опросу ассоциации, среди 1500 онкобольных 92% сообщили, что в процессе лечения они нуждались в обезболивании.

Ирина Боровова:

«Даже когда мы спрашивали у пациенток с раком молочной железы, у которых была первая-вторая степень заболевания, 86% говорили, что им необходимо обезболивание. При этом, о боли сообщали все пациенты — и те, у которых было лекарственное лечение онкологии, и хирургическое, и лучевое. Зачастую пациентам без паллиативного статуса или инвалидности врачи по неграмотности не выдают обезболивающие, а онкобольные — чуть ли не половина из них — вообще в итоге их не получают и мучаются. Есть случаи, когда пациенты даже хотят отказаться от лечения, потому что не могут преодолеть боль при химиотерапии».

Эксперты отмечают, что причинами этого являются «опиоидофобия» и нежелание иметь дела с выписыванием наркотических анальгетиков. Кроме того, препараты не назначаются из-за незнания основных принципов использования и фармакодинамики опиоидных лекарственных средств, а также актуальных правил их назначения и выписывания.

Боровова также отметила проблемы с номенклатурой обезболивающих препаратов. По ее словам, есть группа препаратов, находящаяся в промежутке между простыми обезболивающими, которые можно купить в любой аптеке, и тяжелыми опиоидами, но «такие схемы лечения врачи не выписывают». Еще один актуальный вопрос — отнесение ранее доступных обезболивающих средств в перечень наркотических препаратов (речь идет, например, про тапентадол). «Это автоматически означает барьер при получении этих лекарств. «Розовые рецепты» — все еще дамоклов меч для врачей», — уверена она.

Начальник лаборатории патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой» Андрей Каратеев настаивает, что хроническая боль — это проблема не только онкопациентов:

«В сегодняшнем мире людей с хронической болью очень много. Например, ей страдают пациенты с заболеваниями суставов и позвоночника. Статистика показывает, что пациенты с артрозом, остеоартритом коленного, тазобедренного сустава, испытывают такую же боль, как пациенты с переломом. В России 14,5 млн пациентов с остеоартритом, 565 млн — с хронической болью в спине и более 100 млн человек испытывают хроническую боль, связанную с локальной патологией мягких тканей, например, боль в плече».

Эксперт также обратил внимание участников дискуссии на то, что хроническими заболеваниями, требующими пожизненного лечения, заболевают молодые и работоспособные люди, что влечет за собой огромные потери для экономики государства.

Андрей Каратеев:

«Сейчас мы ищем общий мультидисциплинарный, мультимодальный подход к лечению боли у ревматологических пациентов. Мы должны уметь купировать острую боль, которая возникает здесь и сейчас. Комбинация лекарств может дать хороший эффект в этой ситуации. Мы должны уметь влиять на прогрессирование болезни. Мы должны обеспечивать физическую и психоэмоциональную реабилитацию пациентов. Без этого успеха не будет».

Как отметил сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов, под удар попадет несколько десятков тысяч пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом и нуждающихся в сильнодействующих, но не относящихся к наркотическим, анальгетиках:

«Когда мы ужесточаем доступность обезболивающей терапии, важно понимать, каким образом будет решен вопрос быстрого доступа пациента к препарату при острой необходимости. Врачи боятся выписывать опиодные обезболивающие препараты пациентам из-за имевшей место практики уголовного преследования медиков за ошибки в работе с такими препаратами. Кроме того, от продаж препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, отказываются аптеки. Их реализация – огромная проблема для сетей из-за несоизмеримости размера штрафов тем нарушениям, за которые они выдаются».

Как отметила советник генерального директора Московского эндокринного завода Елена Масловская, ранее, действительно, существовала «колоссальная проблема с обеспеченностью нуждающихся пациентов в наркотических лекарственных препаратах»:

«Но целью ФСКН является повышение доступности контролируемых лекарственных средств для тех, кто в этом нуждается с одновременным предотвращением злоупотребления ими. Созданная в 2012 году при Минздраве межведомственная рабочая группа инициировала и реализовала много изменений, которые привели к значительному увеличению доступности наркотических лекарственных препаратов для нуждающихся пациентов».

В частности, в федеральном законе об охране здоровья граждан за широким кругом нуждающихся пациентов (не только онкобольных) зафиксировано право на облегчение боли, в том числе наркотическими психотропными лекарственными препаратами; законодательно введено понятие паллиативной медицины, введена ответственность врача за отказ в назначении обезболивающей терапии, модифицировались нормативы расчета потребностей наркотических лекарственных препаратов, расширен круг медицинского персонала, имеющего право назначать такие препараты — и это только малая часть принятых мер.

Елена Масловская:

«Вместе с расширением номенклатуры выпускаемых наркотических лекарственных препаратов и обучением медицинского персонала эти решения привели к значительному росту динамики потребления субъектами Российской Федерации, в частности, неинвазивных наркотических анальгетиков, с которыми, собственно, и была основная проблема. Уровень обезболивания вырос в 10 раз. Это, естественно, не предел. Больные, которые нуждается в наркотических анальгетиках, даже при благоприятной нормативной базе, которая на сегодняшний день сложилась, и которая развивается дальше, сталкиваются с различными трудностями при назначении и получении таких препаратов. Поэтому одновременно с изменением законодательства, с решением проблемы низкой доступностью, усилия должно быть направлены на совершенствование организационно-административного управления на уровне медицинских либо фармацевтических организаций, в том числе на обучение персонала таких организаций работе с наркотическими лекарственными препаратами».