ФУНКЦИИ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ В СИСТЕМЕ ОМС

Какие функции выполняют страховые представители в системе ОМС?

За 30 лет система ОМС претерпела немало изме­нений, чтобы медицинская помощь для стала более качественной и доступной. Одно из них — создание трехуровневой системы страховых представителей.

Страховые представители 1-го уровня — сотрудники контакт-центра страховой медицинской организа­ции (СМО). Они отвечают на вопросы застрахованных по ОМС, консультируют по типовым обращениям, приглашают на профилак­тические мероприятия, проводят опросы о качестве и доступности медпомощи. Вопрос, который вне их компетенции, они переадре­совывают иным специали­стам СМО.

Страховые представители 2-го уровня информируют и сопровождают застрахо­ванных при оказании им медицинской помощи, в т.ч. при прохождении профи­лактических мероприятий.

Страховые представители 3-го уровня — специали­сты-эксперты СМО или эксперты качества медицин­ской помощи. Они работают с письменными обращения­ми застрахованных, органи­зуют и проводят экспертизу качества оказанной им ме­дицинской помощи, контро­лируют соблюдение закон­ных прав застрахованных на получение гарантирован­ной бесплатной и доступной медпомощи, осуществляют методическую поддержку по досудебному урегули­рованию спорных случаев с медорганизацией.

Как понять, что ваши права нарушены и нужно обратиться к страховому представителю?

Если отказывают в бесплатной медпомощи по ОМС или требуют ее оплатить, предлагают при­обрести лекарства, назна­ченные врачом во время лечения в стационаре, нарушают сроки ожидания плановой медпомощи, свя­житесь со своей СМО. Но­мер круглосуточного кон­такт-центра «СОГАЗ-Мед» 8 (800) 100-07-02. В СМО можно позвонить из медор­ганизации по специальным телефонным аппаратам прямой связи — мы уста­новили более 2 тыс. таких СОГАЗ-фонов. Проконсуль­тироваться и получить по­мощь застрахованные могут и на сайте компании, через мобильное приложение «СОГАЗ ОМС», при личном обращении в офисы.

С ростом осведомленности населения и привержен­ности здоровому образу жизни растет число обра­щений в СМО. За 8 месяцев 2023 года в «СОГАЗ-Мед» обратилось почти 463 тыс. застрахованных по вопро­сам оказания медицинской помощи по ОМС. Благода­ря содействию страховых представителей, более 3 тыс. застрахованных были госпи­тализированы для лечения, более 23 тыс. записаны на прием к врачу, более 17 тыс. — на исследования.