КОНСОЛИДАЦИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС — ГАРАНТИЯ УСПЕХА

Система обязательного медицинского страхования Российской Федерации в этом году отмечает свой 30-летний юбилей. У ее истоков стоит одна из ведущих федеральных страховых медицинских организаций — «Капитал МС». Генеральный директор компании, член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина рассказывает о достижениях и роли компании в развитии отечественной системы ОМС.

ЗАЩИТНИКИ, УЧАСТНИКИ, ПАРТНЕРЫ

Когда мы говорим о системе обяза­тельного медицинского страхования, мы должны понимать, что она создавалась в непростые 90-е годы. Ее создание было насущно необходимым: здравоохранение получило надежный источник финанси­рования. Сейчас система стала не только финансовой основой отечественного здравоохранения, особенно в связи с переходом на одноканальное финанси­рование, но и гарантом прав пациентов на качественную медицинскую помощь.

Введение единых принципов ОМС и пе­реход на единый формат полиса ОМС, создание Единой государственной инфор­мационной системы в здравоохранении, унифицированные эффективные способы оплаты медицинской помощи, формиро­вание и совершенствование института независимой экспертизы качества меди­цинских услуг, информационное сопрово­ждение пациентов на всех этапах получе­ния медпомощи — все это способствует росту именно качественных показателей одного из самых важных государственных направлений социального обеспечения населения.

Пациентоориентированная модель ор­ганизации медицинского обслуживания, приоритет медицинских мероприятий по профилактике и реабилитации — вот те качественные сдвиги, произошедшие в системе ОМС по мере ее финансового наполнения. Мы видим, что система ОМС жизнеспособна и может очень динамично развиваться и совершенствоваться, исходя из текущих актуальных задач. И, конечно, неотъемлемой ее частью в качестве участ­ников системы ОМС являются страховые медицинские организации, на которые законодательством возложены многие значимые функции. Наша социальная ответственность заключатся в том, чтобы стоять на страже интересов застрахован­ных на каждом этапе получения медицин­ской помощи.

Сегодня СМО играют роль не только защитников интересов застрахованных граждан, но и сами являются активными участниками трансформации системы здравоохранения, становясь инициато­рами многих важных проектов. Наша компания располагает достаточно боль­шим опытом по реализации социальных проектов в стране, мы выстраиваем тесное взаимодействие с органами управле­ния здравоохранением и фондами ОМС и находим поддержку в их реализации. Сегодня мы — партнеры в повышении качества и доступности медицинской помощи, в сохранении здоровья населе­ния. Мы инициируем многие значимые с социальной точки зрения проекты. Я всегда акцентирую внимание на том, что зачастую для организации качественной медпомощи пациенту никакого велосипе­да выдумывать не надо, а нужно просто объединить усилия, и тогда будет успех в реализации таких проектов.

МОДЕЛЬ СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ

Наша организация впервые в системе ОМС реализовала подход к отработке проектов индивидуального сопровожде­ния застрахованных лиц на основе анализа заболеваемости и региональных проблем здравоохранения при организации оказа­ния медицинской помощи. Мы выявляем «болевые точки» в сфере здравоохранения конкретного региона, и на основе согла­шений с региональными минздравами и ТФОМС выстраиваем бизнес-процессы индивидуального сопровождения пациен­тов с учетом конкретных условий и воз­можностей территории.

Один из первых таких проектов мы ре­ализовали в Санкт-Петербурге — сопро­вождение пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) с целью активной вторичной профилактики острой коронарной патологии и инфаркта миокарда. Этот проект лег в основу более масштабной программы «Кардиорегистр», в которую в настоящее время внесены данные более 75 тыс. пациентов, в програм­ме работают 18 медицинских организаций Санкт-Петербурга. Программа позволила существенно сократить время оказания помощи от момента обращения пациентов до инвазивной коронарной процедуры, что является важнейшим фактором снижения смертности.

В последующем на основе единых прин­ципов был разработан регистр пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, находящимися на диспансерном наблю­дении — «Амбулаторный регистр». Он позволяет поликлиникам автоматически получать информацию о своих прикре­пленных пациентах, которые выписаны из стационаров после перенесенного ОКС, проведенных коронарных инвазивных вмешательств или кардиохирургических операций.

После выписки из стационара «Амбула­торный кардиорегистр» регулирует своев­ременную постановку пациента на дис­пансерное наблюдение. На сегодняшнии день на диспансерном учете состоит 99,8 % пациентов, выписанных из стационара. Это прекрасный результат для системы здравоохранения. А эффект выражается в том, что сокращается частота приступов стенокардии у пациентов, а, следовательно, и объем вызовов «скорой помощи» к ним, количество экстренных госпитализаций.

Еще одним социально значимым про­ектом «Капитал МС» является информа­ционное сопровождение онкологических пациентов. Наш анализ показал, что из пациентов с 1-й и 2-й стадией злокаче­ственных новообразовании (ЗНО), своев­ременно получивших профильную помощь, 45–70 % не проходят диспансерное наблю­дение в полном объеме, что может приве­сти к несвоевременному, позднему выявле­нию рецидива или метастазирования.

Для решения проблемы мы разработали инновационную модель, которая позво­ляет добиться охвата информированием 100 % таких пациентов. Сегодня в рамках реализации пилотного проекта на отдель­ных территориях всех пациентов с 1–2-й стадией ЗНО после получения информа­ции о проведенной медицинской помощи СМО берет на учет и оказывает индивиду­альное информационное сопровождение: информирует о необходимости посещения врачей и объеме положенной медпомощи при диспансерном наблюдении, контро­лирует визиты, уточняет даты и время посещений.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ

«Капитал-МС» реализует проекты, направленные и на повышение эффектив­ности углубленной диспансеризации после COVID-19 сразу в нескольких регионах РФ: Калининградской и Ростовской областях, Санкт-Петербурге. Пациенты получают возможность пройти обследование в одном месте. Время, которое пациент тратит на прохождение первого этапа углублен­ной диспансеризации, составляет не более 1 часа.

Мы осуществляем индивидуальное ин­формационное сопровождение пациентов. Предварительные результаты показывают, что нам удалось сформировать практи­чески идеальную систему. Например, в Калининградской области, где проект стартовал в марте 2022 года, доля за­страхованных, прошедших УД, от числа проинформированных по телефону воз­росла с 8 % в 2021 году до 54 % в 2022 году. Уровень удовлетворенности оказанием медицинских услуг при проведении УД достиг 94 %.

В рамках пилотных проектов по углу­бленной диспансеризации создана возмож­ность получения необходимой медпомощи маломобильным группам. Людям, которым сложно добраться до поликлиники само­стоятельно, выделятся бесплатный транс­порт — либо силами медучреждения, либо страховой медицинской организацией. Например, в Санкт-Петербурге за 7 меся­цев этого года 40 наших застрахованных прошли первый этап углубленной диспан­серизации на дому.

Страховые представители компании приняли участие во всех выездах мобиль­ных бригад. Конечно, для медицинской организации это дополнительная нагрузка. Поэтому совместно с органами управления здравоохранением мы прорабатываем во­просы тарификации оплаты первого этапа УД на дому для маломобильных граждан с учетом нормативных документов (без проведения рентгенологических иссле­дований), вопросы порядка проведения и стандартов оснащения выездных бригад с учетом действующих норм и правил.

Не могу не отметить и наш проект по организации медицинской помощи участникам СВО и членам их семей. Наша компания выступила с инициативой его проработки в 2022 году, он был презенто­ван председателю ФФОМС. «Капитал МС» выступает партнером Государственного фонда поддержки участников специ­альной военной операции «Защитники Отечества». Уже заключены соглашения о сотрудничестве на ряде территорий, началась практическая реализация проекта.

По сути, это новый уровень взаимо­действия с целью повышения качества комплексной реабилитации с участием современного института страховых пред­ставителей системы ОМС. В рамках согла­шений ветеранам СВО и членам их семей оказывается содействие в получении ме­дицинской помощи. Главная наша задача заключается в том, чтобы ветераны СВО получали качественную медицинскую помощь в кратчайшие сроки, комплексное и полное информирование о возмож­ностях системы ОМС, индивидуальное информационное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе и медицинской реабилитации, а также решение вопросов, которые могут возникнуть в процессе ее получения. Важным является и сопровождение при прохождении профилактических меро­приятий, контроль за надлежащим дис­пансерным наблюдением за хроническими неинфекционными заболеваниями и их осложнениями у пострадавших, возника­ющими в посттравматическом периоде. Консультативная помощь по вопросам ОМС осуществляется круглосуточно в ре­жиме онлайн по телефонам контакт-цен­тра компании, при необходимости про­водятся очные консультации по месту нахождения пациента.

ЛИДЕР КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Упомяну еще один наш социальный проект. Важнейший аспект повышения удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи — это поддержка медицинских организа­ции, где используются лучшие практики в достижении показателей эффективности деятельности. В связи с этим компания «Капитал-МС» выступила учредителем и организатором премии «Лидер качества медицинской помощи». Работа лучших должна стать ориентиром для других. Именно поэтому я вижу нашу задачу в том, чтобы стимулировать медицинские органи­зации к повышению качества медицинской помощи и эффективности профилактиче­ских мероприятий.

Хочу подчеркнуть, что реализация всех наших социально-значимых проектов — не обязанность страховых медицинских организаций в рамках законодательства, а наша инициатива. Но мы не смогли бы реализовать эти программы без поддержки со стороны органов власти. Приятно отме­тить, что мы находим понимание на уровне Минздрава России, Федерального и тер­риториальных фондов ОМС, медицинских и общественных организаций.

ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА В РЕГИОНАХ

Одно из ведущих направлений нашей работы — это защита прав пациентов. Сегодня коммуникация между пациентами и медицинскими организациями приобре­тает важнейшее значение. Обратная связь и внимание к нуждам пациента — необ­ходимая составляющая успеха оказания медицинской помощи. Наша деятельность направлена на индивидуальный подход к каждому застрахованному.

Консультации и работа с обращениями наших застрахованных осуществляют­ся в открытых на территориях регионов 740 представительствах компании, в ре­гиональных медицинских организациях.