- 31 октября, 2023
- 113
КОНСОЛИДАЦИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС — ГАРАНТИЯ УСПЕХА
Система обязательного медицинского страхования Российской Федерации в этом году отмечает свой 30-летний юбилей. У ее истоков стоит одна из ведущих федеральных страховых медицинских организаций — «Капитал МС». Генеральный директор компании, член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина рассказывает о достижениях и роли компании в развитии отечественной системы ОМС.
ЗАЩИТНИКИ, УЧАСТНИКИ, ПАРТНЕРЫ
Когда мы говорим о системе обязательного медицинского страхования, мы должны понимать, что она создавалась в непростые 90-е годы. Ее создание было насущно необходимым: здравоохранение получило надежный источник финансирования. Сейчас система стала не только финансовой основой отечественного здравоохранения, особенно в связи с переходом на одноканальное финансирование, но и гарантом прав пациентов на качественную медицинскую помощь.
Введение единых принципов ОМС и переход на единый формат полиса ОМС, создание Единой государственной информационной системы в здравоохранении, унифицированные эффективные способы оплаты медицинской помощи, формирование и совершенствование института независимой экспертизы качества медицинских услуг, информационное сопровождение пациентов на всех этапах получения медпомощи — все это способствует росту именно качественных показателей одного из самых важных государственных направлений социального обеспечения населения.
Пациентоориентированная модель организации медицинского обслуживания, приоритет медицинских мероприятий по профилактике и реабилитации — вот те качественные сдвиги, произошедшие в системе ОМС по мере ее финансового наполнения. Мы видим, что система ОМС жизнеспособна и может очень динамично развиваться и совершенствоваться, исходя из текущих актуальных задач. И, конечно, неотъемлемой ее частью в качестве участников системы ОМС являются страховые медицинские организации, на которые законодательством возложены многие значимые функции. Наша социальная ответственность заключатся в том, чтобы стоять на страже интересов застрахованных на каждом этапе получения медицинской помощи.
Сегодня СМО играют роль не только защитников интересов застрахованных граждан, но и сами являются активными участниками трансформации системы здравоохранения, становясь инициаторами многих важных проектов. Наша компания располагает достаточно большим опытом по реализации социальных проектов в стране, мы выстраиваем тесное взаимодействие с органами управления здравоохранением и фондами ОМС и находим поддержку в их реализации. Сегодня мы — партнеры в повышении качества и доступности медицинской помощи, в сохранении здоровья населения. Мы инициируем многие значимые с социальной точки зрения проекты. Я всегда акцентирую внимание на том, что зачастую для организации качественной медпомощи пациенту никакого велосипеда выдумывать не надо, а нужно просто объединить усилия, и тогда будет успех в реализации таких проектов.
МОДЕЛЬ СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ
Наша организация впервые в системе ОМС реализовала подход к отработке проектов индивидуального сопровождения застрахованных лиц на основе анализа заболеваемости и региональных проблем здравоохранения при организации оказания медицинской помощи. Мы выявляем «болевые точки» в сфере здравоохранения конкретного региона, и на основе соглашений с региональными минздравами и ТФОМС выстраиваем бизнес-процессы индивидуального сопровождения пациентов с учетом конкретных условий и возможностей территории.
Один из первых таких проектов мы реализовали в Санкт-Петербурге — сопровождение пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) с целью активной вторичной профилактики острой коронарной патологии и инфаркта миокарда. Этот проект лег в основу более масштабной программы «Кардиорегистр», в которую в настоящее время внесены данные более 75 тыс. пациентов, в программе работают 18 медицинских организаций Санкт-Петербурга. Программа позволила существенно сократить время оказания помощи от момента обращения пациентов до инвазивной коронарной процедуры, что является важнейшим фактором снижения смертности.
В последующем на основе единых принципов был разработан регистр пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, находящимися на диспансерном наблюдении — «Амбулаторный регистр». Он позволяет поликлиникам автоматически получать информацию о своих прикрепленных пациентах, которые выписаны из стационаров после перенесенного ОКС, проведенных коронарных инвазивных вмешательств или кардиохирургических операций.
После выписки из стационара «Амбулаторный кардиорегистр» регулирует своевременную постановку пациента на диспансерное наблюдение. На сегодняшнии день на диспансерном учете состоит 99,8 % пациентов, выписанных из стационара. Это прекрасный результат для системы здравоохранения. А эффект выражается в том, что сокращается частота приступов стенокардии у пациентов, а, следовательно, и объем вызовов «скорой помощи» к ним, количество экстренных госпитализаций.
Еще одним социально значимым проектом «Капитал МС» является информационное сопровождение онкологических пациентов. Наш анализ показал, что из пациентов с 1-й и 2-й стадией злокачественных новообразовании (ЗНО), своевременно получивших профильную помощь, 45–70 % не проходят диспансерное наблюдение в полном объеме, что может привести к несвоевременному, позднему выявлению рецидива или метастазирования.
Для решения проблемы мы разработали инновационную модель, которая позволяет добиться охвата информированием 100 % таких пациентов. Сегодня в рамках реализации пилотного проекта на отдельных территориях всех пациентов с 1–2-й стадией ЗНО после получения информации о проведенной медицинской помощи СМО берет на учет и оказывает индивидуальное информационное сопровождение: информирует о необходимости посещения врачей и объеме положенной медпомощи при диспансерном наблюдении, контролирует визиты, уточняет даты и время посещений.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
«Капитал-МС» реализует проекты, направленные и на повышение эффективности углубленной диспансеризации после COVID-19 сразу в нескольких регионах РФ: Калининградской и Ростовской областях, Санкт-Петербурге. Пациенты получают возможность пройти обследование в одном месте. Время, которое пациент тратит на прохождение первого этапа углубленной диспансеризации, составляет не более 1 часа.
Мы осуществляем индивидуальное информационное сопровождение пациентов. Предварительные результаты показывают, что нам удалось сформировать практически идеальную систему. Например, в Калининградской области, где проект стартовал в марте 2022 года, доля застрахованных, прошедших УД, от числа проинформированных по телефону возросла с 8 % в 2021 году до 54 % в 2022 году. Уровень удовлетворенности оказанием медицинских услуг при проведении УД достиг 94 %.
В рамках пилотных проектов по углубленной диспансеризации создана возможность получения необходимой медпомощи маломобильным группам. Людям, которым сложно добраться до поликлиники самостоятельно, выделятся бесплатный транспорт — либо силами медучреждения, либо страховой медицинской организацией. Например, в Санкт-Петербурге за 7 месяцев этого года 40 наших застрахованных прошли первый этап углубленной диспансеризации на дому.
Страховые представители компании приняли участие во всех выездах мобильных бригад. Конечно, для медицинской организации это дополнительная нагрузка. Поэтому совместно с органами управления здравоохранением мы прорабатываем вопросы тарификации оплаты первого этапа УД на дому для маломобильных граждан с учетом нормативных документов (без проведения рентгенологических исследований), вопросы порядка проведения и стандартов оснащения выездных бригад с учетом действующих норм и правил.
Не могу не отметить и наш проект по организации медицинской помощи участникам СВО и членам их семей. Наша компания выступила с инициативой его проработки в 2022 году, он был презентован председателю ФФОМС. «Капитал МС» выступает партнером Государственного фонда поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества». Уже заключены соглашения о сотрудничестве на ряде территорий, началась практическая реализация проекта.
По сути, это новый уровень взаимодействия с целью повышения качества комплексной реабилитации с участием современного института страховых представителей системы ОМС. В рамках соглашений ветеранам СВО и членам их семей оказывается содействие в получении медицинской помощи. Главная наша задача заключается в том, чтобы ветераны СВО получали качественную медицинскую помощь в кратчайшие сроки, комплексное и полное информирование о возможностях системы ОМС, индивидуальное информационное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе и медицинской реабилитации, а также решение вопросов, которые могут возникнуть в процессе ее получения. Важным является и сопровождение при прохождении профилактических мероприятий, контроль за надлежащим диспансерным наблюдением за хроническими неинфекционными заболеваниями и их осложнениями у пострадавших, возникающими в посттравматическом периоде. Консультативная помощь по вопросам ОМС осуществляется круглосуточно в режиме онлайн по телефонам контакт-центра компании, при необходимости проводятся очные консультации по месту нахождения пациента.
ЛИДЕР КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Упомяну еще один наш социальный проект. Важнейший аспект повышения удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи — это поддержка медицинских организации, где используются лучшие практики в достижении показателей эффективности деятельности. В связи с этим компания «Капитал-МС» выступила учредителем и организатором премии «Лидер качества медицинской помощи». Работа лучших должна стать ориентиром для других. Именно поэтому я вижу нашу задачу в том, чтобы стимулировать медицинские организации к повышению качества медицинской помощи и эффективности профилактических мероприятий.
Хочу подчеркнуть, что реализация всех наших социально-значимых проектов — не обязанность страховых медицинских организаций в рамках законодательства, а наша инициатива. Но мы не смогли бы реализовать эти программы без поддержки со стороны органов власти. Приятно отметить, что мы находим понимание на уровне Минздрава России, Федерального и территориальных фондов ОМС, медицинских и общественных организаций.
ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА В РЕГИОНАХ
Одно из ведущих направлений нашей работы — это защита прав пациентов. Сегодня коммуникация между пациентами и медицинскими организациями приобретает важнейшее значение. Обратная связь и внимание к нуждам пациента — необходимая составляющая успеха оказания медицинской помощи. Наша деятельность направлена на индивидуальный подход к каждому застрахованному.
Консультации и работа с обращениями наших застрахованных осуществляются в открытых на территориях регионов 740 представительствах компании, в региональных медицинских организациях.