ОМС И НЕ ТОЛЬКО: НОВЫЕ ТРАЕКТОРИИ РАЗВИТИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ

Страховая медицина, как и многие другие социальные институты в России, проходит этап преобразований. Чтобы полностью отвечать запросам пациентов и государственного, и коммерческого сегментов оказания медпомощи, отрасль подстраивается под современные реалии, участвует в пилотных проектах, разрабатывает новые социально значимые страховые продукты. Вместе с вице-президентом Всероссийского союза страховщиков Дмитрием Кузнецовым рассказываем о самых заметных нововведениях грядущего периода.

ГЛОБАЛЬНАЯ ОЦИФРОВКА

Страховщики продолжают участвовать в пилотировании новых проектов в сфере цифровизации на стыке медицины и стра­хования. Могу сказать, что сегодня цифро­вая «перекройка» системы становится все ощутимее для рядового потребителя услуг. Мы ратуем за внедрение так называемого «бесшовного» клиентского пути, цель кото­рого — технологически объединить ОМС, ДМС и платную медицину. Страховое сообщество убеждено, что построение пол­ноценной пациентоцентричной системы невозможно без синергии всех сегментов отрасли. Многие ключевые мероприятия по цифровой трансформации ДМС сегодня включены в паспорт федерального проекта «Нормативное регулирование цифровой среды». Несмотря на позицию отдельных представителей госорганов, мы убежде­ны, что исключать из него эти элементы ни в коем случае нельзя.

Цифровая трансформация отрасли поло­жительно скажется на качестве медицин­ских и страховых услуг. Пациенты смогут быстрее записываться на прием, а в тех случаях, когда это уместно, получать вра­чебные консультации при помощи телеме­дицины. Благодаря цифровизации удастся минимизировать количество визитов к медикам, сократить заполнение бумаж­ных документов, и в целом сделать меди­цинский сервис во всех сегментах медпо­мощи ощутимо удобнее. Для медицинских и страховых компаний создание цифровых профилей обеспечит прозрачность про­цессов учета и контроля, поможет снизить операционные расходы.

Я не говорю, что все сегодня идет легко и гладко, существует множество проблем — запускаются разные информационные системы, апробируются, определяются барьеры цифровизации как нормативные, так и технологические, затем они устраня­ются, а ошибки анализируются. Но в целом наступает очень важная веха и в медицине, и в страховании. Все сервисы перетекают в единую экосистему, создаются цифровые профили пациентов, что в целом переводит здравоохранение на более высокий сервис­ный уровень, позволяя закрывать множе­ство важнейших вопросов — профилактику, индивидуальный подход в лечении, кон­троль процесса назначения препаратов и ди­намики выздоровления каждого пациента.

до 30 000 000 ЭКСПЕРТИЗ В ГОД

качества оказанной медпомощи проводят СМО в интересах граждан и восстанавливают нарушенные права застрахованных.

ОМС В ПОЧТЕННОМ ВОЗРАСТЕ

Системе ОМС, где в интересах застра­хованного взаимодействуют территори­альные фонды и страховые медицинские организации, в этом году 30 лет. Знако­вая, казалось бы, дата, но мы не слышим бравурных речей — всегда находятся те, для кого позитивные изменения в здраво­охранении последних десятилетий не столь очевидны. Просто мы настолько привык­ли к тому, что в любой момент можем обратиться в поликлинику за бесплатной медицинской помощью, и нам ее гаранти­рованно окажут, что уже не воспринимаем это как благо, но зато часто находим повод высказать недовольство.

В действующей системе государственное регулирование отрасли дополнено страхо­вой составляющей, которая обеспечивает не только планирование и распределение средств, но и контроль за их расходова­нием. Этот выбор был сделан много лет назад в интересах и пациентов, и врачей. Сегодня гражданин, имея на руках полис ОМС, может выбрать не только страховую компанию, но поликлинику и даже лечащего врача, а в случае проблем при получении ме­дицинской помощи обратиться за защитой своих прав к страховому представителю.

В России работает трехуровневый инсти­тут страховых представителей, который ежегодно обрабатывает сотни тысяч жалоб от пациентов. В интересах граждан СМО проводят до 30 млн экспертиз качества ока­занной медпомощи в год и восстанавлива­ют нарушенные права застрахованных, ока­зывая им всестороннее содействие, в том числе с привлечением судебных инстанций.

Ежегодно пересматривается программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. К базовому набору всех видов помощи — прием терапевта и профильных врачей, инструментальные и лабораторные диагно­стические обследования, основные услуги по стоматологии — добавились новые. Это экстракорпоральное оплодотворение, пси­хологическая и психиатрическая помощь, тестирование на сезонные респираторные инфекции, высокотехнологичная медицин­ская помощь. Сегодня по ОМС проводят малоинвазивные операции с применением новейших лапароскопических методик, уникальные операции на сердце и другие сложнейшие хирургические вмешательства, включая трансплантацию — один из самых дорогостоящих видов операций в мире.

Раз в год по полису ОМС можно пройти профилактические осмотры и диспансери­зацию с базовым набором обследований и врачебных приемов, а также углубленную диспансеризацию для пациентов с хрони­ческими заболеваниями и вновь выявлен­ными патологиями. С конца прошлого года система ОМС запустила цифровые полисы и опцию записи на прием через портал Госуслуг, поэтому обслуживаться в госу­дарственных поликлиниках и больницах становится ощутимо удобнее.

РВД: ПЕРЕСМОТРУ ПОДЛЕЖИТ

Размер отчислений РВД (расход на веде­ние дела) страховых организаций в системе ОМС — показатель, во многом определя­ющий финансовую устойчивость игроков страхового рынка.

В 2020 году Правительство меняло нор­матив отчислений на ведение дела СМО в сторону сокращения. Тогда РВД снизился с 1–2 % до 0,8–1,1 % от суммы средств, по­ступивших в организацию, исходя из поду­шевого норматива. Одним из обоснований столь непопулярного решения была эко­номия бюджетных средств до 6,8 млрд руб. на ближайшие три года. Тем же пакетом поправок медицинские центры федераль­ного подчинения были выведены из зоны ответственности и контроля страховщиков и переданы в сферу влияния ФФОМС. Существенное изменение законодательства отразолось на функционировании системы ОМС и ее участников. Полагаю, что пол­ностью и объективно оценить последствия принятых решений можно будет только спустя некоторое время.

Одно можно сказать точно: адекватно функционировать система сможет только при наличии финансовой устойчивости ее участников. Сегодня мы хорошо понимаем, что вслепую определять размер отчислений страховщикам, опираясь только на уста­новленные в законе границы, неправильно. Множество факторов и показателей влияют на выполнение СМО возложенных на них функций — трудозатраты, эффективность, количество и половозрастной состав за­страхованных лиц, плотность их прожива­ния в каждом конкретном регионе, количе­ство и уровень оснащенности медицинских организаций, с которыми взаимодействуют страховщики. Даже изменения в работе или тарифной политике сотовых операторов и интернет-провайдеров влияют на работу страховщиков по привлечению граждан к профилактическим мероприятиям и реа­лизации нацпроектов в сфере здравоохра­нения.

Сегодня мы плотно работаем с ФФОМС по пересмотру методики расчета РВД в сторону объективности оценки показа­телей и унификации подходов, которые применяются в регионах России. Новая редакция «Методических рекомендаций» позволит зафиксировать единообразие подходов к методике расчетов и их обосно­ванию, исключить решения об отчислениях на основе принципа прямого определе­ния пороговых границ, которые сегодня невозможно оспорить. Если новый проект методических рекомендаций будет принят, он не просто создаст финансовую мотива­цию для повышения качества медицинской помощи и страховых услуг в сфере ОМС, но позволит и дальше стимулировать поло­жительные системные изменения.

ВНЕ ЗОНЫ ПОКРЫТИЯ ОМС

Понятно, что существующая в государ­стве система социальной защиты граждан, как бы хорошо она ни работала, не может обезопасить человека от всех возможных рисков. Логично использовать систему гибких страховых механизмов в сферах де­ятельности с достаточно высоким уровнем риска жизни и здоровью. В таких подхо­дах, например, нуждается туристический кластер, который последние несколько лет в значительной степени ориентируется на внутренний рынок.

Подавляющее большинство проживающих на территории Российской Федерации име­ют полис ОМС. Однако при наступлении страхового случая у путешественников или людей, занимающихся активным отдыхом во время поездки по стране, полис ОМС лишь отчасти покроет расходы на оказание медпомощи. Работа же спасателей по поиску потерявшихся туристов, вызволению их из труднодоступных мест, эвакуация аль­пинистов, транспортировка пострадавших из удаленных районов до места житель­ства — все это находится вне рамок ОМС, и на эти расходы нужны деньги.

В тесном взаимодействии с Комите­том Госдумы по туризму ВСС участвует в обсуждении законодательных новелл, направленных на совершенствование си­стемы страховой защиты путешествующих. Рынок готов ввести дополнительные стра­ховые продукты, которые бы обеспечили бόльшую защиту, чем ОМС, и полностью бы покрывали затраты на поиск, транспор­тировку, эвакуацию и репатриацию путе­шественников, занимающихся и экстре­мальным туризмом.

Кроме того, страховка выезжающего за пределы постоянного места житель­ства — это продукт комплексный, он шире классических продуктов медицинского страхования или страхования жизни, и может включать дополнительные опции: возмещение расходов на транспортировку родственников (например, детей, находив­шихся в поездке вместе с заболевшим роди­телем) или пострадавшего застрахованного до места проживания. При необходимости могут включаться опции по возмещению потерь в результате пропажи багажа, оформлению определенных документов или организации юридических консуль­таций. Стоимость страховки составит до 100 руб. в день на одного туриста, а при наступлении страхового случая страховая компания сможет компенсировать затраты на медпомощь в размере от 300 тыс. руб.