Mains Lab: в первой половине 2024 года россияне переплатили за медицинские услуги около 300 млн рублей

Аналитики российского разработчика IT-решений для страхового рынка Mains Lab, анализирующего 80% всех счетов российского рынка ДМС, выяснили, что по итогам первой половины 2024 года медицинские учреждения завысили счета на 300 млн рублей. Доля суммы неоказанных услуг составила 100 млн рублей.

По информации Mains Lab, завышение счетов является результатом оказания клиникой услуг, не соответствующих клиническим рекомендациям, программе страхования или условиям договора между клиникой и страховой компанией. В большинстве случаев завышения являются следствием недостаточной информированности врачей о работе по ДМС.

По сравнению с прошлым годом выявлять случаи завышения стали чаще на 30%. Прежде всего это связано с более тщательной проверкой убытков: страховые компании проверяют большее количество счетов, внедряют проверку до оплаты и используют автоматизированные инструменты.

«Чаще всего завышение происходит по схеме так называемой “гипердиагностики”, когда пациенту назначается множество анализов и исследований, не требующихся при выставленном диагнозе. То есть процедуры делаются “на всякий случай”. Иногда бывает, что клиника назначает множество анализов на первичном приеме, а потом пациент даже не приходит на повторный прием и не обсуждает результаты с врачом», — поделился Максим Фокин, заместитель генерального директора Mains Lab.

По мнению экспертов Mains Lab, в будущем можно ожидать, что неэффективность оказания медицинских услуг по ДМС будет снижаться — на 3-5%. Большую роль в этом играет сознательное отношение самого пациента к своему лечению и использование страховыми систем проверки, сравнивающих назначенные анализы с клиническими рекомендациями. Выявить «приписки», или услуги, которые на самом деле не были оказаны пациентам, можно с помощью опросов застрахованных или с помощью специальных моделей машинного обучения, обученных для поиска аномалий и нестандартных паттернов лечения.