- 31 октября, 2023
- 91
ЗАЧЕМ НУЖНЫ СТАНДАРТЫ
ОМС построено на стандартах оказания медпомощи, а соблюдение стандартов требует постоянного контроля. Генеральный директор АО «Медицинская страховая компания «Новый Уренгой» Светлана Лепеха поделилась опытом организации контрольных мероприятий в непростых условиях ЯНАО.
ССТ: В чем роль СМО при осуществлении контроля качества оказанной медпомощи?
Светлана Лепеха: Контроль качества оказанной медицинской помощи осуществляется согласно определенному порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. №231н. Этот порядок предполагает проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
ССТ: Как проходит экспертиза?
С. Л.: По закону экспертиза качества медицинской помощи — это выявление нарушений при ее оказании, в том числе оценка своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Наша страховая компания находится далеко на севере, на территории Ямало-Ненецкого автономного округа. Это огромное пространство, больше территории Франции, но с населением всего 500 тыс. человек, а в Новом Уренгое всего 120 тыс. жителей. Чтобы сделать экспертизу качества, необходимо найти совершенно независимого эксперта. В нашем городе это сделать сложно.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.
Здесь всего одна большая многопрофильная клиника — НЦГБ, все ведущие специалисты работают в ней. Поэтому мы ежемесячно собираем документы по 10 % от объема оказанных медицинских услуг и высылаем почтой в Москву в Центр экспертизы качества оказания медицинских услуг. Такой регламент обеспечивает независимую и квалифицированную экспертизу.
ССТ: Какие выводы может сделать эксперт?
С. Л.: Экспертиза позволяет оценить, насколько при лечении, например, онкологии, исполнялся стандарт, который принят при лечения такого профиля заболеваний. Некоторые наши доктора не соглашаются с теми актами, которые готовят эксперты в Москве: мол, я же лечащий врач, и почему я не могу проявить свое творчество? Безусловно, в какой-то мере стандарт ограничивает доктора, но в системе страховой медицины мы обязаны соблюдать стандарты.
Возможно, стандарты действительно нужно как-то расширить. Состояние здоровья каждого отдельного человека индивидуально. Однотипное применение стандарта не всегда может дать наилучший вариант лечения. Но система ОМС, система контроля качества опирается на стандарты.
Когда эксперт дает свои замечания, он всегда ссылается на пункт соответствующего стандарта, показывает врачу, на что надо обратить внимание. Проверенная история болезни приходит к нам обратно в течение 90 дней.
ССТ: Возникают ли у страховщика споры по качеству оказанных услуг с ЛПУ и как они разрешаются?
С. Л.: Однажды главный врач нашей центральной больницы попросил меня дать контакт врача-эксперта из Центра экспертизы качества оказания медицинских услуг. Врачи хотели обсудить с ней правомерность и обоснованность ее замечаний. Они заподозрили эксперта в предвзятом отношении к себе. Мне пришлось прочитать целую лекцию о том, как проходит экспертиза истории болезни и оказанных в соответствии с ней услуг. Я объяснила, что эксперты проверяют не только конкретных врачей и конкретные больницы — они проверяют все документы со всей России по данной нозологии, поэтому опыт конкретного врача очень большой, и ее рекомендациям стоит доверять.
Главный врач должен уделять большое внимание совершенствованию квалификации своих сотрудников. Если есть какие-то направления, по которым экспертиза дает замечания, то, возможно, врачам нужно повысить свою квалификацию, чтобы качество медицинских услуг росло.
ССТ: Куда идут средства от штрафов за некачественную работу клиники?
С. Л.: Врачи часто обижаются на страховщиков, что штрафы, которые накладывает на клинику страховая компания, уменьшают заработную плату, создают невозможные условия работы и др.
На самом деле зарплату врачей наши замечания не затрагивают, но премию врачу, который допускает нарушение стандартов лечения, они снизить могут.
В 2022 году мы собрали 27 млн руб. штрафных санкций, а также определенную сумму за некачественное лечение. Из этих денег страховая компания оставляет себе не более 15–20 % процентов. Эти деньги идут на оплату проведенной экспертизы, врачей-экспертов и др. Остальные деньги возвращаются в ТФОМС и формируют нормированный страховой запас.
На 1 июля 2023 года этот страховой запас в Ямало-Ненецком округе составил 152 млн руб. Именно из этих денег идет финансирование мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников, на ремонт и покупку дорогостоящего медицинского оборудования. Таким образом, сборы штрафных санкций за некачественное лечение фактически возвращаются тому же главному врачу, но именно для того, чтобы он повышал квалификацию своих врачей и закупал новое оборудование.
К сожалению, на замечания экспертов нечасто обращают внимание. Когда я работала ревизором больницы, часто видела, что деньги, которые выделяют на обучение персонала, расходуются нецелевым образом.
ССТ: Что нужно сделать, чтобы система работала более гармонично?
С. Л.: Нужно проводить обсуждение наиболее актуальных тем с участием страховых компаний, ТФОМС и лечебных учреждений. У нас такая работа ведется. В территориальном фонде, который координирует нашу деятельность, мы обсуждаем наболевшие вопросы каждую пятницу.
Благодаря плотной совместной работе у нас в городе уже лет шесть нет жалоб на взимание с пациентов платы за медицинские услуги, которые им положены бесплатно по программе ОМС. Раньше это была достаточно серьезная проблема, а теперь мы ее совершенно изжили.