ЗДОРОВЬЕ ПО ОМС: КАК ПОМОГАЕТ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ

По данным Центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная Механика», информированность граждан о функциях страховых медицинских организаций (СМО) в процессе оказания медицинской помощи по ОМС растет. В прошлом году 82,3 % респондентов правильно указали функции и задачи, в то время как в 2022 году число верно ответивших не достигло и 78 %. О том, как и в каких случа ях, порой неочевидных, компания помогает своим застрахованным, как эту помощь получить, рассказывает генеральный директор компании «СОГАЗ-Мед» Дмитрий Толстов.

ССТ: Как организована работа в вашей компании по защите прав застрахован­ных? Много ли поступает жалоб и просьб о помощи?

Дмитрий Толстов: В 2023 году мы отмети­ли свое 25-летие. Сейчас «СОГАЗ-Мед» — компания-лидер в системе ОМС: каждый 3-й житель страны выбрал нас.

В прошедшем году количество обраще­ний по медицинским вопросам выросло и составило 41,9 %, годом ранее — 36,6 %. Что касается объемов содействия, то в про­шлом году мы оказали его более чем 900 тыс. застрахованным, в 2022 году — свыше 332 тыс.

Мы максимально оперативно оказываем помощь, наши страховые представители обучены, владеют современным технологи­ями для отработки обращений. Большин­ство вопросов от застрахованных успешно решают страховые представители 1-го уровня, этому способствуют разработан­ные нами подробные скрипты по вопросам ОМС. Если обращение вне компетенции такого специалиста, он направляет его кол­легам. В отличие от страховых представи­телей 2-го уровня, в компетенции которых информирование и сопровождение за­страхованных при получении медпомощи по ОМС, страховые представители 3-го уровня работают с письменными обраще­ниями. Они индивидуально сопровождают, обеспечивают правовую и методическую поддержку, проводят экспертизу качества медицинской помощи. В 2023 году на 1-м уровне было решено 83,9 % обращений застрахованных, а 14,6 % переадресовано на 2-й уровень.

ССТ: Каким образом может помочь страховая компания, если застрахован­ный, например, не может самостоятельно вызвать врача на дом?

Д. Т.: Страховая медицинская компания, выдавшая полис ОМС, ежедневно помогает застрахованным в решении самых разных вопросов. Это и консультации о системе ОМС, и помощь в записи на прием к врачу, на медицинские обследования, и защита прав — не только в досудебном, но и в су­дебном порядке. Безусловно, специалисты «СОГАЗ-Мед» оказывают оперативное содействие в случае необходимости вызова врача на дом нашим застрахованным. В 2023 году мы помогли застрахованным получить медпомощь на дому в 3 тыс. случаев.

ССТ: Из каких регионов чаще поступа­ют сигналы о проблемах в ОМС, а в каких все благополучно?

Д. Т.: В списке филиалов по числу обра­щений лидируют Брянский, Астраханский, Новгородский, Ростовский и Волгоград­ский. При этом замечу: называть эти терри­тории «неблагополучными», исходя только лишь из данных статистики, некорректно. На активность застрахованных в части обращений влияет целый комплекс фак­торов: все большая информированность о системе ОМС, правах и обязанностях, приверженность здоровому образу жизни, отказ от вредных привычек.

В любом случае существующие проблемы системы ОМС, вопросы удовлетворенности населения медицинской помощью регу­лярно разбираются на Координационных советах по защите прав застрахованных при предоставлении медицинской помощи и ре­ализации ОМС с участием представителей органов власти, территориальных фондов, медицинских и страховых организаций. В 2023 году специалисты «СОГАЗ-Мед» участвовали в более чем 360 заседаниях.

Решения, принятые на Координационных советах, реализуются на практике, что, без­условно, повышает доступность и качество медицинской помощи. Удовлетворенности пациентов способствует обучение работ­ников регистратур, кол-центров медорга­низаций, направленное на формирование и повышение их пациентоориентированно­сти, а также на профилактику профессио­нального выгорания. Авторские тренинги и вебинары безвозмездно проводят экс­перты Корпоративного учебного центра «СОГАЗ-Мед».

ССТ: Сейчас часто говорят о цифрови­зации во всех сферах. А как обстоят дела в здравоохранении? Как это отразится на людях?

Д. Т.: Цифровая трансформация здраво­охранения сегодня является приоритет­ным направлением его развития. Говоря предметно, это внедрение на всех уровнях различных «умных» решений, затрагиваю­щих процессы, направленные на выявление опасных заболеваний на ранних стадиях, их предотвращение, сохранение и поддер­жание здоровья, увеличение продолжи­тельности жизни. Цифровизация затра­гивает не только глобальные процессы, в частности — управление здравоохранени­ем, но и проникает в повседневную жизнь врачей и пациентов.

Современные технологии повышают ка­чество медицинской помощи и ее доступ­ность и наша компания активно участвует в этом важном процессе. Мы разработали мобильное приложение «СОГАЗ ОМС», в котором застрахованным доступны дан­ные о полисе ОМС, сервисы обратной связи со страховыми представителями, дневник здоровья и полезные материалы. У нас уже более 180 тыс. пользователей. Планируем и дальше развивать новые и удобные техно­логичные решения для граждан.

ССТ: Современные цифровые техноло­гии имеют огромное преимущество, мож­но экономить ресурсы диспетчерских, можно оптимизировать работу врачей и т.д. Но какие возможности по вызову врача на дом предоставляются людям старшего возраста, которые не умеют пользоваться цифровыми сервисами?

Д. Т.: Чтобы медицина была действитель­но доступной, возможность обратиться за медпомощью должна быть у всех групп граждан — и у продвинутых пользователей современных средств связи, и у тех, кто по ряду причин предпочитает аналоговые решения.

Самый простой способ — вызвать специа­листа через Единую медицинскую справоч­ную службу по телефону 122. В том случае, если вы не уверены, нужно вызывать врача на дом или нет, не можете самостоятельно оценить риски для здоровья, наберите 103 и запросите консультацию врача.

Разумеется, вы всегда можете обратиться за помощью в свою страховую медицин­скую компанию любым из доступных способов. «СОГАЗ-Мед» — пациентоориен­тированная компания, интересы и комфорт застрахованных для нас превыше всего. Какой бы вопрос по теме ОМС ни воз­ник — мы всегда на связи. Контакт-центр работает в формате 24/7 и принимает обращения застрахованных из 56 реги­онов присутствия компании и из города Байконур по единому бесплатному номеру 8 800 100 07 02. Вот уже несколько лет вре­мя ожидания ответа не превышает 20 се­кунд. Это очень хороший показатель.

Согласно нашей статистике в 2023 году обращаемость на горячую линию выросла на 5,6 % в сравнении с аналогичным перио­дом 2022 года. При этом категория граждан, которые пока не дружат с цифровыми тех­нологиями, никуда не исчезла, и наша задача как СМО — помочь им получить медицин­скую помощь. И мы помогаем.

Тем же, кто выбирает «цифру», мы пред­лагаем воспользоваться формой «Офици­альное обращение» на сайте, онлайн-чатом, связаться через мобильное приложение «СОГАЗ ОМС». Разумеется, к нам всег­да можно обратиться и очно — прийти в офис. У нас более тысячи представи­тельств по всей стране.