ЦИФРОВОЙ ПРОФИЛЬ: НОВЫЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ В ОМС

О путях повышения эффективности контрольных мероприятий, проводимых страховыми медицинскими организациями рассуждает Руслан Хальфин, президент АО «МАКС-М».

30 лет прошло со времени вступле­ния в полном объеме положений Закона о медицинском страховании граждан, обеспечивающего конституционное право граждан Российской Федерации на бесплат­ную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Переход к обязательному меди­цинскому страхованию предусматривал глубокую перестройку отрасли: реформу здравоохранения, отработку механизмов финансовых взаимоотношений между медицинскими организациями, фондами и страховыми медицинскими организаци­ями, а также правовых основ защиты прав застрахованных граждан.

Законодательно были установлены кон­трольные функции страховых медицинских организаций за объем, сроки и качество медицинской помощи, оказываемой ме­дицинскими организациями на условиях договора.

Регулярно совершенствовался порядок осуществления контрольных функций страховых медицинских организаций в рамках программ обязательного меди­цинского страхования. До 2011 года оценка качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, осуществлялась в соответствии с порядками, утверждаемы­ми органами управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, по со­гласованию с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков. В этот период каждый реги­он мог внести свои специфические особен­ности как в порядок проведения экспер­тизы, так и в размер финансовых санкций, применяемых к медицинским организаци­ям за выявленные дефекты, вплоть до па­радоксальных. Так, в некоторых субъектах Российской Федерации не применялись или были минимальными финансовые санкции за дефекты, приведшие к летальному ис­ходу, или за отказ в оказании медицинской помощи.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В 2011 году Законом об ОМС в Россий­ской Федерации полномочия по опре­делению порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи были возложены на Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а в 2020 году — на Минздрав России. Были установлены единый порядок проведения контрольных мероприятий, нормативы и поводы их проведения, а также размер финансовых санкций.

В настоящее время страховыми медицин­скими организациями и фондами прово­дится большой объем экспертной работы.

Обоснованность выявленных дефектов и размер финансовых санкций подтвержда­ются правом медицинской организации оспорить решение эксперта и контролем фондов за экспертной деятельностью стра­ховых медицинских организаций.

С учетом пристального внимания орга­нов исполнительной власти к вопросам здравоохранения объем экспертиз каждый год возрастает, в том числе по исполне­нию внеплановых запросов о качестве и результатах оказанной медицинской помощи отдельным категориям граждан. Страховой медицинской организации приходится изыскивать дополнительные ресурсы для выполнения договорных обя­зательств.

Однако практика показывает, что в боль­шинстве случаев отсутствует линейная зависимость между количеством прове­денных экспертиз, выявленными дефекта­ми и показателями работы медицинских организаций, характеризующими качество медицинской помощи и ее доступность. Финансовые санкции, составляющие в среднем 1–1,5 % от суммы финансиро­вания медицинской помощи, не могут служить инструментом мотивации по сни­жению выявленных страховой медицин­ской организацией дефектов. Результаты экспертизы приносят эффект только в случаях востребования их руководителя­ми органов управления здравоохранением при принятии управленческих решений в адрес конкретной медицинской органи­зации.

По результатам аудита Счетной палаты Российской Федерации системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, проведенного в 2022 году, сделаны выводы о том, что контроль объемов и условий пре­доставления медицинской помощи по ОМС имеет потенциал для повышения эффек­тивности за счет применения риск-ориен­тированного подхода при отборе случаев для проведения экспертизы, стандартиза­ции подходов при проведении экспертных мероприятий, не зависящих от субъектив­ного мнения эксперта.

КАК СДЕЛАТЬ КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНЫМ?

Каковы пути повышения эффективности контрольных мероприятий, проводимых страховыми медицинскими организация­ми, в результате которых улучшится каче­ство и доступность медицинской помощи?

Отвечая на данный вопрос, прежде всего, надо определить, что является объек­том контроля — оказанная медицинская помощь, медико-демографические по­казатели или данные социологических опросов?

Кроме того, необходимо учитывать совре­менные условия трансформации системы здравоохранения — реализацию принци­пов ценностно-ориентированного здра­воохранения, пациенториентированность медицинской помощи и создание единого цифрового контура в здравоохранении.

С учетом перечисленных особенностей необходимо изменить методологию кон­трольных функций страховых медицинских организаций и перейти от ретроспективной констатации дефектов оказания медицин­ской помощи к их профилактике, повыше­нию прозрачности качественных показа­телей работы медицинских организаций на основе анализа больших баз с помощью цифровых технологий. Необходимо связать случай оказания медицинской помощи с ре­зультатами оценки работы медицинской ор­ганизации, в том числе профессиональными ассоциациями и застрахованными гражда­нами, обеспечив публичность результатов для создания конкурентной среды и условий осознанного выбора медицинской организа­ции застрахованными лицами.

При этом страховые медицинские органи­зации должны являться одним из субъ­ектов в экосистеме цифрового здравоох­ранения. Без технологии искусственного интеллекта невозможно эффективно осу­ществлять плановый мониторинг потре­бления медицинской помощи и контроль инцидентов страховых случаев на больших базах данных, поступающих в страховую медицинскую организацию.

Источником информации в цифровой модели контроля медицинской помощи в си­стеме ОМС должен быть цифровой двойник страхового случая — цифровая копия объ­екта, насыщенного данными электронной медицинской карты. На его основе создается цифровой профиль застрахованного лица, в котором отражаются данные электронной медицинской карты, данные о страховых случаях на всем пути пациента. Цифровой профиль служит источником информации для анализа критериев качества оказания медицинской помощи, автоматического выявления отклонений от нормы, анализа данных о застрахованных лицах, в том числе о необходимости пройти обследование или профилактические мероприятия.

ЦИФРОВИЗАЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ

Автоматизация процессов экспертизы и информационная система для поддержа­ния экспертных решений для стандарти­зации подходов к ее проведению — один из элементов цифровизации деятельности страховой медицинской организации. Ис­пользование технологий искусственного интеллекта внесет значительные измене­ния в порядок проведения экспертизы. В результате большинство экспертных решений по установленным действующим Порядком критериев отбора на медико-экономическую экспертизу может быть вынесено на основании автоматизирован­ной обработки счетов-фактур, содержа­щих данные электронной медицинской карты по страховому случаю — соблю­дение сроков ожидания медицинской помощи, своевременность проведения лечебных мероприятий, несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение, соблюдение назначений НМИЦ и др.

Кроме автоматизации процессов ретро­спективного контроля оказанной медицин­ской помощи по данным реестров счетов, внедрение цифровых технологий в эксперт­ную деятельность страховой медицинской организации позволит реализовать риск-ориентированный подход в экспертизе.

Одним из элементов цифрового контура является цифровой двойник медицинской организации, включающий базу данных о медицинской организации, ее ресурсах, результатах лечения. Разработка риск-про­филя медицинских организаций для выявления на основе оценочных критериев деятельности рисковых зон позволит перейти к комплексным целевыми проверкам их работы. К таким параметрам относятся показатели качества и доступности ока­зания медицинской помощи по наиболее актуальным проблемам здравоохранения (онкология, сердечно-сосудистые заболе­вания, избыточная смертность мужско­го населения и др.), жалобы пациентов, результаты социологических опросов. Переход к целевым отборам позволит уйти от ежемесячных экспертиз в каждой медицинской организации, носящих порой формальный характер из-за соблюдения обязательств по выполнению объема экс­пертной работы.

Автоматизация процессов экспертизы и информационная система для поддержания экспертных решений для стандартизации подходов к ее проведению — один из элементов цифровизации деятельности страховой медицинской организации.

В риск-профиле медицинских органи­заций могут быть заложены индикаторы работы в разрезе отдельных эпизодов лечения, результаты в сравнении с другими медицинскими организациями, что позво­лит перейти от оплаты за услугу к оплате за результат лечения.

Переход методологии проведения экспер­тизы от ретроспективной оценки случая оказания медицинской помощи к интегра­ции контрольных функций страховой ме­дицинской организации в систему ценност­но-ориентированного здравоохранения, направленных на оценку конечных ре­зультатов и удовлетворение потребностей пациентов и застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования качеством предоставляемых медицинских услуг с помощью цифровых решений.

В сочетании с элементами ценностно-ориентированного здравоохранения циф­ровая трансформация позволит повысить эффективность контрольных функций страховых медицинских организаций, обе­спечив гарантии застрахованному в полу­чении качественной медицинской помощи и сформировать базу данных для реализа­ции модели рискового страхования в ОМС и повышения ответственности страховой медицинской организации за застрахован­ных лиц.