Медицинские страховщики – за разработку системы оценки всех участников ОМС

В настоящее время в Госдуме рассматривается законопроект, предусматривающий оценку деятельности страховых медицинских организаций. Он наделяет ФОМС полномочиями по мониторингу деятельности СМО и составлению соответствующих рейтингов. «Несомненно, эти изменения важны, –   считает член Совета по медицинскому страхованию ВСС Надежда Гришина.  – Это позволит пациенту выбрать наиболее эффективного партнера-страховщика для защиты своих прав. Вместе с тем,  для того чтобы создать действительно эффективную систему управления качеством медицинской помощи, этого недостаточно.  Должна также проводиться и оценка работы самих медицинских организаций. Эффективность же работы страховщиков во многом зависит от  межведомственного взаимодействия, и если  работа органов власти и медорганизаций не на должном уровне, то и необходимого качества лечения и сопровождения застрахованных невозможно достичь».

По мнению страховщиков, такая оценка может проводиться с помощью независимого от органов власти института – страховыми медицинскими организациями, которые проводят вневедомственный контроль качества оказания медпомощи. У СМО  аккумулируется вся аналитическая информация по недостаткам в ее оказании.  По их мнению, эти данные  должны предоставляться непосредственно в Минздрав России и аппарат Администрации Президента.  Страховщики также предлагают, чтобы СМО  формировали рейтинги медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

Как отмечает президент «Национального Агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» Алексей Старченко, к сожалению, в стране отсутствует система управления на основе результатов проведения оценки качества медицинской помощи, нет конструктивного взаимодействия СМО и органов управления здравоохранением, ТФОМС субъектов РФ. «Контроль за экспертизой СМО со стороны ТФОМС не решает проблему в отношении пациента, а служит исключительно интересам финансового обеспечения медицинской организации. При этом интересы пациента при таком подходе вообще не рассматриваются и не учитываются, и вследствие этого– права миллионов граждан в сфере здравоохранения игнорируются», – говорит эксперт.

По последним данным ВСС,  с января по октябрь 2021 г. страховые медицинские организации провели 24,1 млн экспертиз и выявили 3,5 млн нарушений. Большая часть из них  касаются  несоблюдения порядков, стандартов и клинических рекомендаций оказания медицинской помощи.

«Большинство порядков оказания медицинской помощи, требования стандартов не исполняются медицинскими организациями, что «покрывается» органами исполнительной власти в сфере здравоохранения и ТФОМС в регионах», –  считает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков. Так, например, по данным страховщиков, в ряде субъектов онкодиспансеры отказывают онкопациентам в установке порт-систем в венозное русло для введения агрессивной и длительной химиотерапии, обрекая пациентов на серьезные физические и болевые страдания (воспаление и отмирание стенки вен, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис, ампутации и тромбоэмболии с летальным исходом), фальсифицируют отказы в своевременном начале очередного курса химиотерапии. Все эти нарушения законодательства нивелируются реэкспертной деятельностью ТФОМС.

«И СМО располагают фактами грубых нарушений прав застрахованных. Например, сдвигаются сроки проведения очередного цикла химиотерапии, когда пациентов просто не принимают в больницу в назначенное химиотерапевтом время. Однако медицинская организация запрашивает реэкспертизу. В результате ТФОМС трактует выявленные нарушения просто как ненадлежащее ведение документации. СМО вынуждена оспаривать свою правоту в суде. И это широкая практика», – отмечает Михаил Пушков.

Конечно, есть и положительный опыт взаимодействия, когда замечания экспертов рассматриваются, принимаются к исправлению и не допускаются впредь. Однако, по словам эксперта, такой подход скорее исключение из правил.

Страховщики считают, что за СМО должен быть закреплен официально статус независимого профессионального внутреннего аудитора системы ОМС. Аналитическая информация от страховщиков поднимет проблемы, связанные с оказанием медицинской помощи, которые требуют незамедлительного решения со стороны региональных властей.  И одним из таких инструментов должен стать рейтинг медицинских организаций, в основе которого будут оценка фактического исполнения стандартов, порядков, клинических рекомендаций, а также сроки оказания медицинской помощи. Страховые компании  также могут осуществлять не только информирование пациентов, но и их своевременную маршрутизацию для оказания медицинской помощи на основе анализа мощностей медицинских организаций.