От точности учета — к ценности для пациента

Снятие негласных барьеров по установлению подозрений на онкозаболевания не привело к существенному повышению точности раннего выявления рака у пациентов. Очевидно, что развитие диагностики по такому сценарию лишь усугубит проблему ресурсной обеспеченности системы здравоохранения.

В рамках глобального корпоратив­ного проекта по внедрению предик­тивного анализа реестров счетов в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» разработан комплекс аналитических и цифровых инструментов, позво­ляющий оценивать эффективность первичного звена здравоохранения в части, касающейся диспансеризации взрослого населения, диспансерного наблюдения при хронических неин­фекционных заболеваниях, а также диагностики онкологических забо­леваний. Эти инструменты могут использоваться как система поддерж­ки принятия управленческих решений в здравоохранении.

Эффективность диагностики злока­чественных новообразований (ЗНО) — одна из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. В статье приводится анализ сплошной выборки счетов в системе ОМС, опла­ченных в 2020–2024 годы, из 54 субъ­ектов РФ с численностью застрахован­ных более 38 млн человек.

Общее число лиц с впервые вы­явленными ЗНО (ВВ ЗНО) в этих регионах за пять лет составило 1,2 млн, или в среднем 630 случаев на 100 тыс. человек. Число лиц с подозрением на ЗНО (ПЗНО) составило 566 тыс. че­ловек и за пять лет выросло почти в 2 раза.

При этом если в большинстве регио­нов ранее доминировало умалчивание сведений о ПЗНО (ключевого события в диагностике рака) в счетах, то в 2023– 2024 годах отчетливо проявились отдельные региональные практики, нацеленные на увеличение числа ПЗНО и соответствующую мотивацию врачей первичного звена. Однако из общего числа лиц с установленным подозре­нием на ЗНО (566 тыс. человек) лишь у 155,8 тыс. позднее было обнаружено онкозаболевание. То есть, подтверди­лось каждое четвертое подозрение.

Значимость подозрения на ЗНО как события, связанного с первичным обнаружением и интерпретацией симптомов заболевания, невозможно переоценить. Но снятие негласных барьеров для фиксации ПЗНО без со­ответствующих критериев снизили их чувствительность, что в конечном ито­ге не привело к существенному повы­шению индекса онконастороженности. Очевидно, что развитие диагностики ЗНО по такому сценарию в ближайшие годы лишь усугубит проблему ресурс­ной обеспеченности здравоохранения.

Практическое значение предложен­ных показателей можно проиллю­стрировать несколькими важными тезисами.

— Подозрений на ЗНО не может быть кратно меньше диагнозов.

— Учет признака ПЗНО является важ­ным фактором понимания реально­го положения дел в отрасли.

— Не каждое подозрение заканчи­вается диагнозом, следовательно, прямое стимулирование «подозри­тельности» без выработки кри­териев таких подозрений не даст нужного результата.

— Низкая чувствительность (точ­ность) подозрений автоматически ставит на повестку дня вопрос о ресурсах системы и нерациональ­ном потреблении диагностических исследований.

При сегодняшней чувствитель­ности подозрений на ЗНО (24,3 % в 2024 году) их на каждые 100 па­циентов с ВВ ЗНО требуется более 400. Однако в 2024 году устанавли­валось лишь чуть более 60 ПЗНО на 100 ВВЗНО, при этом нередко и во многих регионах наблюдалась нехватка диагностических ресурсов.

Индекс онконастороженности явля­ется интегральной оценкой, объединя­ющей частоту использования признака подозрения на ЗНО и его точности. Текущие значения индекса, получен­ные на основе данных реестров счетов, отражают удаленность реального по­ложения дел от идеального состояния, когда все случаи ЗНО имели подо­зрение в анамнезе, а все подозрения подтвердились диагнозом. Стоит заду­маться как о введении обязательности признака ПЗНО в реестрах счетов на оплату медицинской помощи, так и о необходимости разработки крите­риев таких подозрений для повышения их точности.

Длительность диагностики ЗНО (ДД ЗНО) является одним из самых значимых интегральных показателей эффективности первичного звена здравоохранения, представляющим критически важную ценность для пациентов. Едва ли он может быть заменен каким-либо косвенным или процессным параметром.

Прямое измерение ДД ЗНО от мо­мента подозрения до диагноза ЗНО позволило получить «нативные» показатели с неестественно «драмати­ческой» динамикой в последние 5 лет. Хорошей новостью является то, что подробный анализ структуры показа­теля ДД ЗНО показал доминирующий вклад накопившихся в выборке за 5 лет «неточных» подозрений, не проя­вившихся в течение года и, вероятно, уже не связанных с развившимся впоследствии заболеванием. Однако такое объяснение не может полностью оправдать очевидную стагнацию в деле сокращения сроков диагностики ЗНО.

Во-первых, рост числа случаев со сверхдлинной диагностикой требует не только статистического объяснения, но и дополнительного изучения, на­пример, в части, касающейся медленно развивающихся и труднодиагностируе­мых ЗНО. При этом временной крите­рий отсечения случаев с экстремально длинными ДД ЗНО требует уточнения для разных групп ЗНО и (или) замены на более объективные маркеры «отме­ны» подозрений или продолжения их отслеживания.

Во-вторых, доля пациентов с «це­левой» длительностью диагностики (до 30 дней) хоть и была относительно стабильна, но на пятилетнем отрезке наблюдения достоверно снизилась. А средние значения ДД ЗНО в группах с «приемлемыми» и более реалистич­ными (до 100 дней) сроками диагно­стики не уменьшаются. Такая динами­ка на фоне значительных инвестиций государства в отрасль и убывания последствий пандемии COVID-19 за­ставляет задуматься о необходимости изменения подходов к организации и учету ключевых этапов диагностики рака в первичном звене.

Динамика распространенности и чувствительности подозрения на ЗНО и индекса онконастороженности в 2020–2024 годы, %

Динамика показателей длительности диагностики ЗНО

Связь показателей онконастороженности с длительностью диагностики ЗНО

Очевидно также и то, что отдельного изучения требуют случаи со сверхко­роткой (менее 6 дней) или необычайно большой (более 100 дней) длительно­стью диагностики. В общей сложности таких пациентов за 5 лет наблюдения набралось 33,2 %. То есть, для каждо­го третьего пациента с ВВ ЗНО роль подозрения, как важнейшего события для начала диагностического процесса, была неочевидной.

При этом структура этапов ди­агностики рака включает в себя, по меньшей мере, три группы факто­ров задержки: поведение пациента, квалификация врача первичного зве­на, а также эффективность и обеспе­ченность ресурсами системы здраво­охранения.

Возможность измерения этих фак­торов представляется необходимым свойством любой медицинской инфор­мационной системы и одновременно — актуальной задачей здравоохранения.

Важной особенностью параметров онконастороженности и длительности диагностики ЗНО является их тесная взаимосвязь, хорошо проявляющаяся при анализе корреляций региональных показателей.

Для более благополучных регионов характерны более высокие показатели чувствительности ПЗНО и индекса онконастороженности, которые поло­жительно и достоверно коррелируют с более высокой долей пациентов с короткими диапазонами ДД ЗНО (левая верхняя четверть диаграм­мы на стр. 69). Для регионов с более высокой долей пациентов с длинными диапазонами ДД ЗНО (см. диаграм­му) характерна отрицательная связь с индексом онконастороженности и чувствительностью ПЗНО. Рас­пространенность ПЗНО при этом достоверно не коррелирует с длитель­ностью диагностики, что лишний раз подчеркивает ограниченное влияние «подозрительности», если таковая не связана с высокой точностью подо­зрений.

Аналогичные особенности и во­просы будут актуальны независимо от источника данных (реестры счетов, медицинские информационные систе­мы, базы данных структурированных электронных медицинских докумен­тов и т. п.). Необходимость понима­ния реального положения дел в отрас­ли потребует ужесточения требований к учету, в какой бы информационной системе он ни производился.

Рост числа случаев со сверхдлинной диагно­стикой требует не только статистического объяс­нения, но и дополнитель­ного изучения в части, касающейся медленно развивающихся и трудно­диагностируемых ЗНО.

Растущая роль первичного звена здравоохранения в контроле над онкологическими заболеваниями в последние два десятилетия стала предметом многочисленных иссле­дований и дискуссий. Специалисты все чаще выступают за первичную медико-санитарную помощь как предпочтительную форму оказания медицинской помощи. Это представ­ляется целесообразным для стабили­зации расходов на здравоохранение и с учетом предпочтений пациентов, которые хотят лечиться поближе к дому. А совокупность различных современных факторов (влияние ИТ, появление новых препаратов и диа­гностических методов, рост заболе­ваемости ЗНО и т. п.) обострила ряд вопросов об эффективности первич­ной медико-санитарной помощи и ее ожидаемом вкладе в борьбу с ЗНО.

Эксперты компа­нии «СОГАЗ-Мед» убеждены, что ценност­но-ориентированные показатели должны стать основой оценки эффективности пер­вичного звена (время ожидания при наличии специалиста, частота выявления ХНИЗ, дли­тельность диагностики рака). Идентификация и локализация проблемных зон первичного звена на основе анализа неоднородности по­казателей результативности в разрезе организаций (подразделений, вра­чебных участков) и с использованием оригинальных алгоритмов обработки данных (СППУР) позволит эффектив­нее заботиться о здоровье населения и более рационально использовать средства системы ОМС.