Почему клинические рекомендации не могут заменить врача

В августе Росздравнадзор утвердил новые формы проверочных листов для контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Новость легко прочитать пугающе: теперь работу врача окончательно разложат на пункты, а правильность лечения будут определять по количеству поставленных галочек. Но все сложнее. Клинические рекомендации действительно нужны, однако пациент почти никогда не совпадает с их усредненным профилем.

Проверочный лист — это прежде всего инструмент инспектора. Он помогает проверить соблюдение обязательных требований: правильно ли ведется медицинская документация, организована ли работа клиники, выполняются ли лицензионные требования, соблюдаются ли права пациента и критерии качества помощи.

Но чек-лист Росздравнадзора и клиническая рекомендация по конкретному заболеванию — не одно и то же. Более того, действующий порядок применения клинических рекомендаций прямо говорит, что они сами по себе не могут использоваться как предмет федерального государственного контроля качества медицинской деятельности. То есть инспектор не должен открывать историю болезни и механически считать, сколько пунктов из рекомендации врач выполнил.

При этом расслабляться тоже не стоит. Медицинская организация обязана создать условия, при которых помощь оказывается на основе клинических рекомендаций и соответствует критериям качества. А любое решение врача должно быть понятно из медицинской документации. Поэтому давление алгоритмов и документов действительно усиливается. Вопрос только в том, превратятся ли они в поддержку врача или в еще один способ наказать его задним числом.

Лечащий врач самостоятельно выбирает тактику обследования и лечения в зависимости от особенностей заболевания и состояния пациента. Он должен учитывать показания и противопоказания, при необходимости может использовать сведения из разных клинических рекомендаций, собрать консилиум или направить пациента в другую медицинскую организацию. Именно слово «самостоятельно» здесь самое важное. Рекомендация задает профессиональную рамку, но решение принимает врач. И ответственность за это решение несет врач.

Клинические рекомендации призваны обобщить актуальные данные, показывают, какие методы действительно изучены, какие обследования нужны, а какие обычно не меняют тактику.

Благодаря им пациент с инфарктом, инсультом или тяжелой инфекцией должен получить необходимую помощь независимо от фамилии дежурного врача и города, в котором оказался. Врачу не нужно заново изобретать последовательность действий, которую медицина уже много раз проверила. Хороший врач обязан их знать. Опасность начинается тогда, когда знание рекомендации пытаются выдать за полное клиническое мышление.

Вместе с тем, решения не должны приниматься исходя только из удобства их проверки. Когда врач назначает анализ не потому, что он изменит лечение, а потому, что без него труднее объясняться с экспертом. Делает исследование «на всякий случай», направляет на лишнюю консультацию, пишет несколько страниц шаблонного текста. Не потому, что хочет навредить пациенту, а потому, что заранее готовится к возможной проверке.

Самая неприятная подмена происходит тогда, когда безупречно оформленная история болезни начинает восприниматься как доказательство хорошо оказанной помощи. Это не одно и то же. Можно заполнить все поля и не услышать пациента. И наоборот: клинически правильное решение может выглядеть подозрительно, если врач не объяснил в документах, как он к нему пришел. Медицинская карта должна отражать мышление врача, а не маскировать его отсутствие большим количеством текста.

Врач должен к тому же учитывать мнение пациента. Это один из базовых принципов современной доказательной медицины, о котором у нас почему-то вспоминают реже всего. Изначально доказательная медицина соединяет три вещи: лучшие доступные исследования, клинический опыт врача и ценности конкретного пациента. Один пациент готов перенести побочные эффекты ради максимального снижения даже небольшого риска осложнения. Другой выбирает менее интенсивное лечение, потому что для него важнее сохранить ясность мышления, возможность водить автомобиль или заниматься спортом.

Задача врача — не переложить решение на пациента фразой «выбирайте сами», а перевести медицинские данные на понятный язык, после чего решение принимается совместно.