Здоровье дороже: пациенты против замены СМО территориальными фондами ОМС

Принятый в первом чтении в Госдуме законопроект о поправках в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», наделяющий главу субъекта РФ правом передавать полномочия страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС) сроком не менее чем на три года, вызвал широкий общественный резонанс. В числе прочих доводов против поправок эксперты приводят и такой: после того как СМО исключат из системы ОМС, а их место займут территориальные фонды, качество и доступность медицинской помощи снизится, защищать пациентов будет некому, ведь институт страховых представителей – сотрудников СМО – ликвидируют.

Учитывая значимость поправок в Федеральный закон № 326-ФЗ, Всероссийский союз пациентов инициировал ранее опрос россиян о возможных изменениях в системе ОМС. Целью исследования, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ), стала реализация конституционного права граждан на здоровье, которое зависит не только от объема финансирования здравоохранения, но и от того, насколько открыта сама система.

По данным опроса, медицинской помощью по полису ОМС пользуется 97% россиян, в том числе 67% делали это в текущем году. В то же время большая их часть (74%) за последние два года сталкивались с различными сложностями при получении бесплатных медицинских услуг. На долгое ожидание записи пожаловались 59% респондентов, на отсутствие талонов к нужным специалистам – 48%. Каждый четвертый (23%) остался недоволен качеством лечения, а каждому десятому (10%) предлагали оплатить медицинские услуги.

Когда у россиян уточнили, смогут ли они самостоятельно отстоять свои права в спорных медицинских ситуациях, 63% ответили отрицательно. Основной аргумент – не столько отсутствие необходимых знаний, сколько неготовность к такому развитию событий. В этой связи 82% опрошенных уверены: качество медицинской помощи должна оценивать независимая структура – некий внешний игрок, действующий в интересах пациента, а того или иного ведомства в рамках системы российского здравоохранения.

Судя по результатам опроса, россияне считают СМО более эффективным и объективным инструментом контроля и доверяют таким компания больше, чем иным структурам. Именно СМО россияне доверяют: защиту прав пациентов – 67%; рассмотрение жалоб – 65%; контроль качества медицинской помощи – 59%; применение мер ответственности – 51%.

На фоне этих данных отношение граждан к реформе системе ОМС вполне логично. Подавляющее большинство опрошенных уверены: поправки в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» приведут к снижению качества и доступности бесплатной медицины. 37% респондентов видят в реформе шаг к ухудшению ситуации, 32% сомневаются, что реформа что-то изменит к лучшему.

Отрицательное отношение граждан к поправкам в Федеральный закон № 326-ФЗ объясняется и тем, что люди не верят в объективность контроля качества медицинской помощи силами территориальных фондов ОМС, ведь они не являются независимыми участниками системы в отличие от СМО. В том, что проверки медицинских учреждений станут мягче, опасаются 34% опрошенных.

Н.А. Даудрих, Руководитель исследовательского блока Аналитического центра ВЦИОМ, отметила:

«Результаты исследования о возможных изменениях в системе ОМС показывают ряд рисков, связанных с соблюдением гарантий независимости контроля и качества медицинской помощи. Главный риск – ухудшение доступного механизма защиты. В настоящее время почти две трети опрошенных выражают запрос на профессиональную поддержку в спорах, связанных с медицинской помощью, т.е. исчезновение независимого страхового представителя лишает пациентов привычного формата защиты своих прав в этой сфере, ставит под вопрос возможность обратной связи. Еще один риск – слияние контролера и подконтрольной системы, что часто ведет к снижению эффективности защиты прав пациентов. При этом для большинства россиян при получении медицинских услуг по полису ОМС независимость надзорных структур воспринимается как важный приоритет, а две трети прямо отмечают, что в ситуации выбора предпочтут защиту своих прав не вовлеченными страховыми организациями».

Масштабные опросы проводят не только исследовательские организации, но и СМО. В их числе и опрос в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 июля 2022 г. N 495 «Об утверждении методики расчета дополнительного показателя «Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью, процент».

Данные опросов, проведенных страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» за 3 кв. текущего года, продемонстрировали удовлетворенность граждан медицинской помощью по ОМС на уровне 53,1%. За тот же период предыдущего года – 49,7%. В 2023 г. показатель был ниже – 42,6%. Удовлетворенность городского населения медицинской помощью во всех вышеперечисленных периодах была в среднем в 2,5 раза выше, чем у жителей сельской местности. Что касается доступности медицинской помощи, то она, как и удовлетворенность, росла со временем. Показатели за 3 кв. таковы: 2023 г. – 35,2%; 2024 г. – 38,4%; 2025 г. – 44,2%.

«Рост удовлетворенности медицинской помощью и повышение ее доступности, которые отмечают застрахованные, мы связываем с результатами нашей деятельности. Это не только содействие при получении медицинской помощи и защита прав, но и проведение контрольно-экспертных мероприятий, проверок медицинских организаций в системе ОМС. Результаты экспертиз регулярно обсуждаются на профильных координационных советах в субъектах РФ, где, помимо СМО и медицинских организаций присутствуют представители территориальных фондов ОМС (ТФОМС), регионального минздрава. По итогам принимаются соответствующие решения, повышающие доступность и качество медпомощи на благо граждан», – говорит С.В. Плехов, заместитель Генерального директора компании «СОГАЗ-Мед».

Исходя из вышесказанного, в компании считают неприемлемой передачу функций СМО территориальным фондам ОМС. Позицию страхового сообщества, судя по опросу ВЦИОМ, поддерживают и сами застрахованные. То есть пациенты, ради которых российская система здравоохранения становится все более и более пациентоориентированной. Или нет?