Финансовый уполномоченный рассказал о практике рассмотрения споров по ДМС

В период с 01 января 2020 года по 31 октября 2020 года в Службу финансового уполномоченного поступило 111 обращений по спорам, связанным со страховым возмещением по договорам ДМС.  

В структуре обращений основную долю занимают вопросы возврата страховой премии при расторжении договора страхования (66 обращений), на втором месте — отказ в оказании услуг, предусмотренных договором (35 обращений), отметил Воронин. «Здесь речь может идти как об индивидуальных договорах ДМС, так и о «смешанных» договорах, по которым в условия покрытия включается не только ДМС, но и иные риски, например, страхование от несчастных случаев и болезней», — уточняет Главный финансовый уполномоченный.

Требование о возврате страховой премии при досрочном расторжении договора финансовый уполномоченный, как правило, удовлетворяет, если потребитель обратился в установленные договором и нормативным документом Банка России сроки. «Также если потребителем заявляется требование о возмещении понесенных расходов, например, на медикаменты, то в случае, если страховой организацией данные расходы возмещены в меньшем объеме, чем предусмотрено условиями договора страхования, финансовый уполномоченный также встает на сторону потребителя», — говорит Воронин. 

При вынесении решений по обращениям, связанным с возвратом страховой премии по ДМС, финансовые уполномоченные учитывают, обращался ли потребитель с соответствующим заявлением в финансовую организацию в рамках «периода охлаждения», а также обращают внимание на условия договора в части его расторжения и возврата страховой премии. «Как правило, страховщики применяют общий подход: если потребитель направляет заявление о возврате вне «периода охлаждения» страховая премия возврату не подлежит», — продолжает Воронин. В таком случае финансовый уполномоченный отказывает потребителю в удовлетворении требований. 

Примечательно, что у жителей регионов России чаще возникают споры со страховой компанией по полисам ДМС, чем у жителей Москвы, тогда как уровень проникновения ДМС в столице значительно выше.  Согласно статистике финансового уполномоченного, наибольшее количество обращений поступило от заявителей, проживающих в Свердловской области (9), г. Санкт-Петербург (8), Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (8), Республике Татарстан (6) и Краснодарском крае (6). По данным Банка России, в первом полугодии 2020 года в Москве было заключено более 2,5 миллионов договоров медицинского страхования, а, например, в Санкт-Петербурге — 330 тысяч договоров, в Свердловской области — 137 тысяч договоров.

В целом средний размер требований по спорам в сфере ДМС составляет 93 988 рублей.

Главный финансовый уполномоченный советует потребителям при заключении договоров ДМС обращать внимание на объём услуг, который страховщик должен покрывать в рамках страхования, а также на порядок согласования, получения и оплаты услуг, предусмотренных договором.