Итоги работы страховых представителей ООО СМК «АСТРА-МЕТАЛЛ» за 1 квартал 2020 года

Общенациональный проект по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года. Проект осуществляется в сфере обязательного медицинского страхования во всех регионах. Главная и конечная цель проекта – создать отдельную структуру для пациентов.

Задача этой структуры – помогать нашим соотечественникам, взаимодействовать с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить россиянам возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время, качественно и в полном объеме. 

В страховой медицинской компании «АСТРА-МЕТАЛЛ» функционирует «Контакт-центр», в котором регулярно обучаются страховые представители различных уровней, работающие в тесном контакте с населением.

Компания регулярно анализирует и планирует увеличение количества страховых представителей для выполнения индивидуальной работы с населением.

С начала работы института страховые представители предоставили ответы по 132 135 устным обращениям, из них 10 804 поступили за 1 квартал 2020 г. В настоящее время ежемесячно представителями 1 и 2 уровней обрабатываются около 3 600 устных обращений граждан, из них за 2020 г. около 650 обращений являлись не просто консультациями, а именно оказанием содействия застрахованным лицам в получении бесплатных медицинских услуг.

Основными вопросами при обращении к представителям компании являются:

1. порядок прохождения профилактических осмотров.

2. нарушение сроков предоставления медицинской помощи в получении талонов к участковым врачам, узким специалистам, на диагностические и лабораторные исследования и плановую госпитализацию;

3. получение отказа в экстренной госпитализации;

4. технические сбои в программных комплексах медицинских организаций;

5. прохождение комиссии для подтверждения инвалидности;

6. длительное ожидание или отсутствие врача, вызванного на дом при неотложной помощи;

7. требование приобретения застрахованным лицом лекарственных препаратов при нахождении на стационарном этапе лечения и т.д;

8. оказание медицинской помощи, находясь не на территории страхования;

За 1 квартал 2020 года благодаря страховым представителям и оказанному содействию руководителей медицинских организаций около 684 конфликтных ситуаций были разрешены на устном уровне, без написания письменных заявлений:

– 127 чел. – получили талон к узкому специалисту,

– 80 чел. – получили талон на диагностические исследования,

– 55 чел. – организован вызов врача на дом,

– 20 чел. – госпитализированы в положенные сроки,

– 6 чел. – организовано прохождение комиссии по инвалидности,

– 29 чел. – предоставлен талон на прием к терапевту/педиатру при нарушении сроков

ожидания оказания медицинской помощи;

– 367 чел. было оказано содействие при получении медицинской помощи.

Часто задаваемые вопросы к страховым представителям?

– В медицинских организациях выдают талон к терапевту с ожиданием более недели.

Правомерно ли это?

– Нет, Ваши права нарушаются, сроки ожидания приема врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейный врач), врача-педиатра не должен превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

– В какие сроки медицинская организация обязана госпитализировать пациента.

– Важно помнить, что госпитализация бывает разных видов. Если Вам требуется экстренная или неотложная медицинская помощь, то врач самостоятельно Вам объявляет сроки, в которые требуется госпитализация. Если госпитализация плановая, то максимальными сроками для оказания данной медицинской услугой является 14 рабочих дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – не более 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния).

– Могут ли родители при госпитализации совместно с детьми рассчитывать на бесплатное питание и спальное место в медицинской организации?

– Да, конечно, условия пребывания в медицинских организациях при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, включая представление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний.

– Обязан ли я при госпитализации на стационар приобретать лекарственные препараты за собственные средства?

– Нет, это нарушение со стороны медицинской организации. При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях в экстренной и неотложной форме, первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, а также паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях, обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями всех категорий граждан осуществляется бесплатно в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, ежегодно утверждаемым Правительством Российской Федерации, и со стандартами оказания медицинской помощи, утверждаемыми Минздравом России.

– Возможно ли пройти по полису ОМС назначенные врачом УЗИ или МРТ?

– Да, конечно, если врач на приеме Вам говорит, что необходимо пройти УЗИ и МРТ, то следующий его шаг – выдача направления на данную медицинскую услугу. Важно знать, если врач видит, что по медицинским показаниям, Вам требуется проходить данную диагностику, то выдает Вам направление, далее смело можете отсчитывать от даты назначения исследований максимально 14 рабочих дней (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание). В случае подозрения на онкологические заболевания сроки проведения данных медицинских услуг не должен превышать 7 рабочих дней со дня назначения.

Если Ваши права нарушены, наши представители всегда Вам окажут помощь по телефону Контакт-центра 8-800-250-01-60 или в медицинских организациях области.