Качество по стандарту

Большая и системная работа страховых медицинских организаций не всегда находит должное внимание со стороны территориальных координационных советов, в круг задач которых входят практические решения для обеспечения прав и законных интересов застархвоанных лиц, в том числе во взаимодействии с такими участниками ОМС, как СМО. Как в этой ситуации поможет новый стандарт работы СМО, рассказал вице-президент ВСС по медицинскому страхованию Роман Щеглеватых.

ССТ: Почему для СМО нужны стандарты?

Роман Щеглеватых: Основная функция страховых медицинских организа­ций — защита прав застрахованных в ОМС. Она раскладывается на целый ряд направлений такой защиты, допол­няющих друг друга: информирование и сопровождение застрахованных лиц при получении медицинской помощи, контроль ее качества и доступности, осуществляемый посредством прове­дения экспертизы случаев оказания медпомощи.

По результатам экспертных меро­приятий СМО зачастую выявляют проблемы в организации и оказании медпомощи застрахованным лицам. Контроль доступности и качества направлен, прежде всего, на защиту прав пациентов, отстаивание их ин­тересов. Такая работа осуществляется превентивно в отношении выбороч­ного объема медицинской помощи, а также персонально, по обращениям граждан.

Мы проводим экспертизу, под­тверждаем или не подтверждаем, что права больного нарушены, восста­навливаем эти права. Например, если гражданину не выполнили необходи­мое исследование, то страховая орга­низация обяжет медицинскую органи­зацию оказать медицинскую помощь в полном объеме и проконтролирует весь процесс. Другой частый пример — оплата гражданином гарантированной медицинской помощи за счет личных средств: в таких случаях все понесен­ные пациентом расходы возмещаются медицинской организацией в полном объеме. Это снижает риски утраты гражданином здоровья, с одной сто­роны, а с другой — снижает риски его обращения в судебные инстанции и, соответственно, риски расходования бюджетных средств на выплаты мо­рального и материального вреда этому гражданину.

Проводится и экспертиза по профи­лям медицинской помощи, например, по болезням системы кровообращения, по онкологии. Здесь наша задача — выявить системные нарушения. Такой подход особенно важен для принятия практических решений в области медицины — я имею ввиду и фонды ОМС, и органы власти и, конечно, ко­ординационные советы по защите прав застрахованных лиц, ведь их решения обязательны для исполнения всеми участниками ОМС.

ССТ: Как отбирают объекты проверок?

Р. Щ.: Страховщики применяют риск-ориентированный подход, иными словами, из всей многомиллионной совокупности случаев выбирают и оце­нивают медицинские организации, по которым, во-первых, раньше были выявлены нарушения, во-вторых, они не исправляются.

Результативность экспертизы — это выявленные нарушения. Сегодня она составляет 21 %, то есть в каждом пятом случае мы находим те или иные нарушения качества, доступности медицинской помощи или финансовые нарушения.

Удовлетворенность населения медицинской помощью тоже является одним из факторов и применяется при отборе медицинских организаций для проверки

ССТ: Что эксперты анализируют при отборе?

Р. Щ.: Прежде всего, мы работаем по отклонениям. Например, где-то на­блюдается всплеск заболеваемости, летальности в медицинской организа­ции, осложнений лечения, необычная динамика определенной медицинской статистики. Для нас это триггер, обра­щения граждан с просьбой провести экспертизу — безусловный триггер. И в целом, удовлетворенность населе­ния медицинской помощью тоже явля­ется одним из факторов и применяется при отборе медицинских организаций для проверки.

Основной источник информации — это, конечно, реестры счетов, предо­ставляемые медицинскими организа­циями на оплату медпомощи за счет средств ОМС. Мы по ним анализируем совокупность случаев и можем видеть разные аномалии. Например, мы ви­дим, что по итогам диспансеризации прикрепленного населения на 100 человек с гипертонией всего лишь два случая с ишемической болезнью сердца. Мы поднимаем результаты предыдущих обращений застрахо­ванных лиц и видим, что количество ранее поставленных диагнозов ИБС значительно больше. Значит, надо идти разбираться.

Или, наоборот, мы видим, что хирур­гические вмешательства очень часто сопровождаются осложнениями. Для нас это повод провести тематическую экспертизу и выяснить, в чем заключа­ется нарушение медицинских техноло­гий, или исключить финансовое нару­шение, выразившееся в искусственном завышении стоимости лечения.

ССТ: Получается, СМО проводят боль­шую и очень полезную для общества работу?

Р. Щ.: Сама по себе экспертиза — инструмент обеспечения доступности и качества медицинской помощи, СМО не осуществляют контроль ради контроля. Экспертиза призвана не до­пустить, в том числе в перспективе, нарушений в работе лечебных учреж­дений. Законодательством предусмо­трено не только экспертное заключе­ние, но и ежеквартальное направление от страховой компании в адрес терри­ториального фонда ОМС агрегирован­ных результатов экспертизы.

Существует так называемый цикл Деминга или PDCA: Plan — Do — Check — Act. Методологию непрерыв­ного улучшения процессов, продуктов и услуг широко используют в управле­нии качеством и менеджменте в целом. Экспертиза — один из элементов в этом цикле, наряду с корректиров­кой, принятием решения, выполнени­ем и др.

В нашем случае проведение экспер­тизы регулируется соответствующим приказом Минздрава. Остальные три части цикла описывает приказ ФФОМС по координационным советам. После того, как мы направили наши агрегированные данные в территори­альный фонд ОМС, там должно быть иниции­ровано их рассмотрение на координационном совете, который воз­главляет, как правило, региональный министр здравоохранения. В совет обычно входит профес­сиональная ассоциация медицинских работников, страховые компании, Росздравнадзор и др.

Только 15–20 % наших предложений прини­маются и исполняются соответствующими региональными реше­ниями. В остальных случаях либо решения не принимаются, либо они не исполняются.

ССТ: Какие практические решения может принять такой совет?

Р. Щ.: Например, если причина выяв­ленных несоответствий — отсутствие оборудования, то решением может быть его покупка или маршрутизация пациентов для проведения исследова­ний в другую поликлинику. Такие ре­шения принимает орган власти в сфере охраны здоровья в регионе. Это лишь один пример.

Однако, к сожалению, приходит­ся констатировать: хотя за 2025 год страховые компании по всей стране сформировали 2599 предложений для рассмотрения на координационных советах, далеко не во всех регионах эти предложения находят практическое воплощение. Конечно, подавляющая часть наших предложений выносится на рассмотрение советов, может быть, за исключением 15–20 % материалов. Гораздо хуже обстоит дело с приня­тием решений на их основе. Тут уже обратная пропорция: только 15–20 % наших предложений принимаются и исполняются соответствующими ре­гиональными решениями. В остальных случаях либо решения не принимают­ся, либо они не исполняются.

Такое невнимание к результатам экспертных мероприятий, проведен­ных СМО, отражается, прежде всего, на здоровье людей, влияет на показа­тели доступности и качества медицин­ской помощи.

ССТ: Разорвать этот порочный круг призван ваш стандарт?

Р. Щ.: Мы хотим этим стандартом формализовать требования к созданию агрегированных результатов экспер­тизы, чтобы они были всем понятны и позволяли оперативно принимать и медицинским организациям, и ор­ганам власти необходимые управлен­ческие решения в целях обеспечения доступной и качественной медицин­ской помощи. Мы считаем внедрение стандарта новым уровнем защиты прав застрахованных по ОМС лиц.

Стандарт предусматривает единую форму направления подготовленных рекомендаций, которая подразумевает очень детальное описание всех причин, проблем, приведших к тому или иному нарушению, и, соответственно, кон­кретных рекомендаций. Мы ожидаем, что так региональные власти начнут больше учитывать результаты оценки доступности и качества медицинской помощи, проведенной СМО в рамках экспертных мероприятий.

Важно, что стандарт будет регулиро­вать не только подготовку результатов экспертизы, но и защиту прав застра­хованных лиц. Проект, который сейчас рассматривается и будет утверждаться, включает в себя еще два блока. Один посвящен работе страховых компа­ний с устными обращениями граждан (по телефону), другой — с письменны­ми. Цель та же — задать единую планку качества работы.

Мы хотим, чтобы к страховым меди­цинским компаниям не было претен­зий в отношении того, каким образом они работают с гражданами, потому что это, безусловно, один из важней­ших факторов оценки деятельности страховщика.

Проект, который сейчас рассматривается и будет утверждаться, включает в себя еще два блока. Один посвящен работе страховых компаний с устными обращениями граждан (по телефону), другой — с письменны­ми. Цель та же — задать единую планку качества работы.

ССТ: Каких еще аспектов работы будут касаться стандарты для СМО?

Р. Щ.: В перспективе стандарт будет дорабатываться и с точки зрения рас­ширения блоков и разделов, которые он призван регулировать. В частности, там должно появиться сопровожде­ние застрахованных лиц — очень большой блок, в каком-то смысле даже более сложный для стандартизации.

Стандарт позволит повысить эффективность и качество работы всех СМО. Напомню, что у нас есть предусмотрен­ные законодательством о саморегулируемых организациях дисциплинарные меры: дисциплинарное взыскание, штраф и даже исключение из саморегулиру­емой организации, что практически ставит под большой вопрос право СМО осуществлять ОМС.

Поэтому стандарт призван, с одной стороны, обеспечить единый уровень качества деятельности страховых ком­паний, с другой — добиться повыше­ния и сейчас немаленького их вклада в достижение национальных показате­лей здоровья, предусмотренных указом президента РФ.