НАДЕЖДА — НА ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

О наиболее распространенных случаях мошенничества в страховании жизни и здоровья, а также возможных способах противодействия ему рассуждает Виктор Алексеев, заместитель генерального директора СК «МАКС».

Наибольший ущерб от недобросовестности граждан, застрахованных по риску жизни и здоровья, наносится страховым компаниям при исполнении ими обязательств по госконтрактам. По оценкам экспертов страховых компаний, имеющих большой опыт работы с госучреждениями, как и АО «МАКС», не обоснованные выплаты составляют десятки миллионов рублей.

Я употребил термин «недобросовестность», а не мошенничество, т. к. в отличие от мошенников, приобретающих полис от несчастного случая уже с умыслом на заявление сфальсифицированного страхового события, отдельные госслужащие используют предоставленную им государством страховую защиту для личного обогащения. Наиболее распространенная схема — получение сомнительной инвалидности при увольнении с госслужбы.

ЗАЧЕМ КОПАТЬ ГЛУБЖЕ?

Понятно, что такие схемы происходят в сговоре с медработниками и представителями ВТЭК. Ведь условиями для получения даже III группы инвалидности должна быть потеря 60 % здоровья: человек без посторонней помощи не может вести нормальную жизнедеятельность. Мы же видим «инвалидов», ведущих активный образ жизни, активно пользующихся личным автомобилем, посещающих спортзалы, играющих в футбол, участвующих в турпоходах.

Сегодня соцсети много могут рассказать об образе жизни любого человека. Но в большинстве случаев страховщик бессилен перед официальными документами, подтверждающими заболевание или инвалидность, поэтому приходится платить. Возможности же для получения медицинских и других документов на сегодня отсутствуют. По этой теме еще хуже обстоят дела по выплатам, связанным со смертью застрахованного. Значительная часть из них связана с состоянием алкогольного опьянения.

Из наиболее ярких примеров, с которыми сталкивалась наша компания, — человек утонул, в крови обнаружено какое-то количество этилового спирта. По условиям контракта страховщик вправе признать событие нестраховым, если будет доказана прямая причинно-следственная связь между алкогольным опьянением и смертью застрахованного. В данном случае причина смерти — попадание воды в легкие, и страховщику  приходится «копать глубже».

Первый вопрос, который возник: как человек мог утонуть зимой? У страховых компаний крайне ограниченный ресурс для официальных расследований, но мы выясняем, что дело происходило на охотничьей заимке: хорошая компания сослуживцев, баня, прорубь, удаль молодецкая, подогретая парилкой и алкоголем, прыжок в прорубь и — течением под лед. Но умер не от алкоголя, значит, оснований для отказа в выплате нет.

Вот и приходится судиться, привлекать судебные экспертизы, через суд истребовать медицинские документы.

НЕДОСТУПНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Еще сложнее обстоят дела по контрактам, условиями которых предусмотрены выплаты только по случаям, связанным с исполнением служебных обязанностей.

Здесь практически все бытовые травмы представляются как «производственные», а все случаи смерти, даже от ковида, как связанные с исполнением служебных обязанностей. Недавно получили анонимку: «… сообщаю, что вам заявлен убыток по перелому ноги, так имейте в виду, что перелом он получил во время игры в футбол в воскресенье». Но таких доброжелателей мало и опять приходится платить.

Надо понимать, что во всех этих случаях страховщику предоставляются акты внутренних комиссий, подтверждающих связь события с исполнением служебных обязанностей. При этом чиновников, подписывающих такие акты, ничуть не трогает тема их сомнительности — платит же страховая. И никто не задумывается, что при формировании цены контракта на следующий год все страховщики, участвующие в конкурсе, закладывают убыточность предыдущих периодов. А это значит, что все эти сомнительные выплаты серьезно увеличивают цену контракта, а это прямой убыток для госбюджета.

Из наиболее проблемных для страхового сообщества я бы еще назвал мошенничество в сфере ОМС. Можно выделить выявленные случаи создания фиктивных лечебных учреждений. Получив лицензию на оказание медицинских услуг, в том числе по ОМС, а также неофициальный доступ к базе застрахованных, несуществующее ЛПУ активно выставляет счета в страховую медицинскую организацию на оплату якобы оказанных медицинских услуг.

Закон об ОМС предусматривает обязанность страховой компании производить прямые проверки медицинской документации лечебного учреждения всего один раз в год. «Липовое» учреждение за первый год успевает получить как минимум несколько десятков миллионов рублей, не боясь разоблачения. Далее, как правило, в дело вступает либо Следственный комитет, либо ФСБ, т. к. похищенные денежные средства относятся напрямую к бюджетным. Страховая компания в таких случаях предоставляет всю документацию для изобличения преступной группы.

Присутствуют в ОМС и неоказанные услуги реально действующими медицинскими центрами. Объемы хищений по таким схемам также весьма значительны. Мне приходилось участвовать в деле, где частный стоматологический центр в Ленинградской области по такой схеме похитил 10 млн руб.

Как бороться? Без доступа страховщика к медицинской документации никакой серьезной борьбы не будет. В случаях, когда при страховании жизни человек указывает в заявлении на страхование свое согласие страховой организации на доступ к его медицинской истории, ответы на запросы страховщика в ЛПУ содержат стандартный ответ со ссылкой на 323-й ФЗ «О врачебной тайне»: такая информация может быть предоставлена только по личному запросу застрахованного или его законного представителя. Понятно, что мошенник никакой лишней информации страховщику передавать не будет. Поэтому одна надежда — на законодательные изменения.