ПОЧЁМ БЕСЦЕННАЯ ЖИЗНЬ?

Недобросовестные практики в страховании жизни — пока почти не исследованная тема, которая начинает сильно беспокоить страховое сообщество. Вице-президент ВСС Сергей Ефремов рассказал о реальных сигналах от различных страховых компаний, которые на практике сталкиваются со страховым мошенничеством.

ССТ: Часто ли встречается мошенничество в страховании жизни и здоровья?

Сергей Ефремов: Порядка 90 % заявлений страховых компаний в полицию связаны с автострахованием, 5 % — это страхование имущества и 5 % — страхование жизни и здоровья.

Доля автострахования так высока потому, что здесь мы научились достаточно четко выявлять мошенничество и бороться с ним.

Выявлять недобросовестные практики в страховании имущества, а особенно жизни, значительно сложнее. Здесь доля скрытого мошенничества значительно выше, чем в других видах страхования.

ССТ: Почему же сложно их вскрывать?

С. Е.: Состояние здоровья граждан — это закрытая информация. Мы не можем проверять медучреждения, на наши запросы они не отвечают.

Жизнь и здоровье человека — бесценны, оценить ущерб в каких-то лимитах невозможно. Никакая сумма по договору страхования не будет являться нарушением.

Информационная система под управлением специальной компании, которая сейчас создается Банком России, начинает работать с июля этого года. Тогда мы сможем видеть, в каких компаниях страхуются одни и те же лица. Сегодня такая информация становится известна только тогда, когда происходит страховой случай, и заявляется убыток сразу в десяток страховых компаний.

ВИДЫ СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ, ГДЕ НАБЛЮДАЮТСЯ МОШЕННИЧЕСКИЕ ДЕЙСТВИЯ

• Добровольное медицинское страхование
• Страхование от несчастного случая
• Ипотека
• Долгосрочное страхование жизни
• Страхование медицинских расходов выезжающих за рубеж

ССТ: Как строятся мошеннические схемы?

С. Е.: Если говорить о деятельности организованных преступных групп, то она чаще всего построена на том, что заключается большое количество договоров страхования жизни на одного человека в разных страховых компаниях, а потом предъявляются документы на страховую выплату.

Причем эти документы могут быть подлинными. Такие дела у нас очень часто встречаются на Северном Кавказе: в Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии.

Там действует группа лиц, которым организуют реальные телесные повреждения (в том числе и переломы), а потом их залечивают. В этих случаях доказать что-либо практически невозможно.

Приходится иметь дело и с поддельными документами. Многие компании сталкиваются с тем, что при «переломе» ноги или руки предоставляются рентгеновские снимки не того человека. Был даже случай, когда справка была выдана взрослому человеку, а предоставлен рентген ребенка!

до 200 тыс. руб.

на человека составляет средний чек приписок по медуслугам

ССТ: Много ли злоупотреблений в ДМС?

С. Е.: Здесь можно выделить два направления. Первое — это элементарные приписки.

Проверить фактическое получение медицинской помощи застрахованными для страховщика проблематично.

Второй вариант мошенничества — назначение гражданину ненужного лечения.

Чтобы выявлять такие действия медицинских учреждений, страховщикам необходимо иметь большой штат медицинских экспертов.

ССТ: А встречаются ли злоупотребления со стороны застрахованного?

С. Е.: Я отношу это к разряду бытового мошенничества. Например, сотрудник предприятия, получив возможность бесплатно обращаться в медицинские центры, начинает этой возможностью злоупотреблять — ходит в поликлинику, как на работу. Или, предположим, у человека нет в программе стоматологии, но по договоренности с клиникой ему лечат зубы под видом другой медицинской помощи.

ССТ: Как можно этому противостоять?

С. Е.: Крупные страховые компании, которые активно занимаются ДМС (Ингосстрах, РЕСО-Гарантия, СОГАЗ, ВСК), организовывают свои медицинские центры, где получают полный контроль за объемом предоставленных услуг. Мелкие и средние страховые компании вынуждены работать с медцентрами на договорной основе, поэтому им сложно доказать, что ЛПУ занимается приписками либо предоставляет поддельные медицинские документы.

Сегодня мы пытаемся добиться, чтобы страховщику было предоставлено право получать ответы на запросы в лечебные учреждения по страховым событиям. В свете вступления в действие закона об электронном урегулировании убытка, Банк России лоббирует соответствующее постановление правительства. Очень надеемся, что в следующем году обмен информацией с ЛПУ получится организовать.

ССТ: А какие злоупотребления встречаются при страховании от несчастного случая?

С. Е.: Мы видим огромное количество фальшивых справок, врачи вступают в сговор со страхователями, часто работают ОПГ.

Более сложная тема — это страхование жизни и здоровья по ипотеке. Страховая сумма здесь составляет десятки миллионов. Наблюдается практика, когда ипотеку оформляют люди, страдающие серьезными заболеваниями. Смертельный исход необязателен, возможно установление инвалидности первой или второй группы. Это также ведет к большим страховым выплатам, за счет которых можно погасить ипотеку.

Кстати, степень инвалидности также можно фальсифицировать. Мы сталкивались со случаями, когда ВТЭК давала документы по более высокой степени инвалидности, чем полагалось на основании заболевания.

ССТ: Но ведь уже на следующий год медкомиссия не признает человека инвалидом…

С. Е.: Когда человек приносит справку об инвалидности страховой компании, происходит вся страховая выплата. Страховщик не требует подтверждения инвалидности через год. На следующий год инвалидность вообще может быть снята.

«КУРСКОЕ ДЕЛО»

В отношении жизни и здоровья человека было заключено более 90 договоров страхования в разных компаниях. Каждый из них был заключен на 3 млн руб. Договоры заключались онлайн — через интернет-ресурсы страховщиков.

«ОРЕНБУРГСКОЕ ДЕЛО»

Крупная страховая компания выявила достаточно большое количество лиц, приносящих из одного медучреждения справки о различных травмах, выданные одним и тем же врачом. Проверка выявила, что от фальсификации страхового события пострадало несколько страховых компаний.

«ПИТЕРСКОЕ ДЕЛО»

Житель Санкт-Петербурга купил квартиру за 120 млн руб., застраховав на эту сумму свою жизнь и здоровье. А через 4 месяца у него было выявлено онкологическое заболевание в четвертой стадии.

Перед страховщиком встала задача выяснить, развилось ли заболевание в период действия договора или человек заключил договор, скрыв онкологиче- ское заболевание. Медицинские документы были запрошены через суд, так как страховая компания отказала в выплате. Выяснилось, что на момент заключения договора страхования человек имел онкологическое заболевание второй стадии.

«РОСТОВСКОЕ ДЕЛО»

Около 10 страховых компаний 5 лет назад пострадали от действий группы лиц. Застрахованные получали травмы, которые впоследствии оформлялись во вторую группу инвалидности, и 60 % страховой выплаты. Мошенничеством занимались страховые агенты в сговоре с медицинской экспертной комиссией.

Доказательства мошеннических действий были получены через независимую медицинскую экспертизу, назначенную судом. В этом деле был интересный момент: пришедший в лечебное учреждение для подтверждения инвалидности человек на глазах независимой комиссии упал с лестницы и получил серьезнейшие травмы. На кону было порядка 300 млн руб. страховой выплаты!

ССТ: Какие злоупотребления возможны при страховании ВЗР?

С. Е.: Некоторые граждане пытаются через страхование ВЗР получить полноценное

лечение. Человек приезжает в страну как турист, ложится в клинику, клиника выставляет счет страховой компании по внезапному обострению какого-либо заболевания. Это сговор с зарубежными медучреждениями, которым тоже хочется заработать.

Часто предоставляются сфальсифицированные справки для компенсации медицинских расходов на небольшие суммы, 200–300 долларов. В данном случае тоже возможен сговор с медицинским центром, например, человеку сделали массаж, а выдали справку об оказании медпомощи. Особенно это характерно для Египта и Турции. Борясь с этими схемами, страховщики убирают такие лимиты и стараются вводить франшизы.

ССТ: Что предпринимает Комитет ВСС по противодействию страховому мошенничеству?

С. Е.: Когда начинается активное распространение мошенничества по каким-то видам страхования, мы собираем рабочие группы, которые начинают вырабатывать методы противодействия. Мы проводим опросы по страховым компаниям, инициируем подачу в правоохранительные органы заявлений от нескольких страховщиков.

То есть, прежде всего, нам нужно наладить обмен информацией между страховыми компаниями.