СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС

Более 30 лет в Российской Федерации реализуется страховая модель здравоохранения. Создана новая база правовых и экономических отношений, обеспечивающая оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования.

ПРОЦЕССНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Руслан Хальфин
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, президент АО «МАКС-М», директор Высшей школы управления здравоохранением Сеченовского Университета

Унифицированных требований к управлению СМО в системе ОМС не существует.

Учитывая специфику ОМС, мало реализуемы в деятельности СМО стандарты страховой деятельности, разработанные страховым сообществом для рисковых видов страхования. Каждая компания организует деятельность по своему усмотрению, исходя из договорных обязательств и задач, определенных государством, органами исполнительной власти и фондами, опыта предшествующей работы, результатов проверок надзорных органов и финансовых возможностей.

Об объеме выполняемой работы свидетельствует тот факт, что СМО в соответствии с приказами и письмами Минздрава России, ФОМС, Банка России и ВСС должна представлять в установленные сроки 61 отчет о своей деятельности в системе ОМС, не считая региональных инструктивных писем, указаний и запросов.

Практический опыт организации деятельности страховой компании в сфере ОМС показал, что стандартизация основных процессов страхования, четко отработанные алгоритмы действий персонала позволяют в полном объеме выполнять договорные обязательства, повышать эффективность и клиентоориентированность предоставляемых услуг, объективно оценивать результаты работы и прогнозировать затраты на ведение дела.

Учитывая многочисленные изменения и требования, предъявляемые к функционалу СМО, стандартизацию ее работы, необходимо на основе процессного подхода управления организацией, позволяющего определить необходимые ресурсы, осуществлять их менеджмент и реализовывать возможности для развития.

ОСНОВНЫЕ БИЗНЕС-ПРОЦЕССЫ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО

Этим требованиям отвечает национальный стандарт ISO 9001:2015, на основе которого реализуется процессный подход «Планируй — Делай — Проверяй — Действуй» (PDCA), и риск-ориентированное мышление при организации деятельности СМО в условиях ОМС. Стандарт разработан для управления организацией в сложной, требовательной и постоянно изменяющейся среде, характерной для системы ОМС.

В соответствии с требованиями стандарта определяются и описываются бизнес-процессы при осуществлении деятельности СМО, их взаимодействие между собой, прежде всего информационное, рассчитываются ресурсы, необходимые для обеспечения результативности бизнес-процессов, обозначаются результаты и критерии мониторинга.

Анализируя опыт создания систем управления качеством выполнения бизнес-процессов, для построения эффективной модели управления СМО необходимо решить следующие основные задачи: — разработать регламенты взаимодействия со всеми участниками и субъектами системы ОМС; — стандартизировать основные бизнес-процессы, определить структуру организации, утвердить положения о структурных подразделениях; — с целью определения необходимого и достаточного количества специалистов, их обучения и повышения профессионального уровня разработать алгоритмы, технологические схемы, порядки и инструкции выполнения процедур, технологий и рабочих процессов, утвердить должностные инструкции с учетом функционала; — разработать и внедрить систему мониторинга и внутреннего аудита, направ-

ленных на сбор информации, анализ и принятие управленческих решений; — внедрить систему мотивации и экономических механизмов стимулирования работников в зависимости от объема проделанной работы, качества и результатов.

СТАНДАРТЫ И РЕГЛАМЕНТЫ

На основе анализа бизнес-процессов разрабатываются соответствующие стандарты и регламенты их реализации.

Для бизнес-процесса «Страхование» разработан стандарт «Выдача/Замена временного свидетельства и полиса обязательного медицинского страхования», в который входят алгоритмы действия исполнителя при приеме заявления о выборе СМО, при переоформлении полиса, выдаче дубликата полиса ОМС, при замене СМО, а также технологические карты, позволяющие оперативно принимать решение в стандартных ситуациях.

В стандарте регламентируются процедуры, обязательные для исполнения при выдаче полиса, подлежащие проверке контролирующих органов. В нем устанавливаются требования по ведению документооборота, утверждается стандарт оснащения подразделения, осуществляющего оформление полисов ОМС, и порядок проведения внутреннего контроля за исполнением стандарта.

В рамках описания данного бизнес-процесса разрабатывается регламент работы подразделения, осуществляющего ОМС, в котором отражаются основные задачи, механизмы страхования, организационная структура и др.

Итогом описания бизнес-процесса является разработка положения о структурных подразделениях службы ОМС и должностных обязанностей специалистов, осуществляющих страхование, в которых кроме прав и обязанностей устанавливаются критерии оценки объема и качества выполненных работ.

Аналогичная схема разработки стандартов и регламентов применяется для всех бизнес-процессов деятельности СМО.

КАЧЕСТВО ОБСЛУЖИВАНИЯ КЛИЕНТОВ

Кроме стандартизации вышеперечисленных бизнес-процессов важное значение в деятельности компании уделяется качеству обслуживания клиентов, в том числе соблюдению стандартов общения с клиентом при личном обращении, при использовании средств электронной связи и в проблемных ситуациях.

Мониторинг качества обслуживания клиентов наряду со стандартами и регламентами является важной составляющей процесса управления качеством деятельности СМО. Инструментами мониторинга являются изучение мнения клиентов о качестве обслуживания; оценка качества работы «Горячей линии» на основе аудио-контроля записи телефонных разговоров, замера скорости обслуживания, количества пропущенных и отложенных звонков; мониторинг данных формы ЗПЗ; количество дефектных записей при оформлении полиса ОМС; количество дефектных случаев, выявленных по результатам реэкспертиз ТФОМС и других надзорных органов; итоги проведения внутреннего и внешнего аудита.

Разработанные стандарты и регламенты лежат в основе системы управления качеством деятельности СМО в системе ОМС, которую схематично можно представить в виде четырех блоков (см. схему).

Разработанная и внедренная в практику деятельности СМО система управления качеством на основе стандартизации бизнес-процессов в системе ОМС позволила повысить качество оказания страховых услуг, обеспечить выполнение договорных обязательств, уменьшить финансовые риски по результатам проверки деятельности СМО контрольно-надзорными органами, расширить страховое поле компании.

Стандартизация деятельности СМО может быть основой для перехода от всеобъемлющего контроля за ее деятельностью к риск-ориентированному подходу на основе оценки стандартизированных результатов работы в условиях цифровизации большинства бизнес-процессов СМО, медицинских организаций и фондов.

Читать статью в pdf формате