ЧЕТВЕРТЬ ВЕКА ОМС

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Дмитрий Кузнецов считает, что в системе ОМС страховщик – единственная по-настоящему заинтересованная в эффективном расходовании средств сторона. По его мнению, только расширение прав и возможностей медицинских страховых компаний повысит качество медицинского обслуживания населения.

Современные страховые технологии: Соответствует ли современная система ОМС задаче обеспечения здоровья населения?

Дмитрий Кузнецов: Система ОМС в этом году отмечает свой четвертьвековой юбилей. Мне кажется, одно это свидетельствует о том факте, что она важна. Это, без преувеличения, одна из важнейших составных частей системы социальной защиты населения: в 100 % случаев застрахованному гражданину будет оказана необходимая медицинская помощь при возникновении проблем со здоровьем.

При этом следует помнить, страхование — инструмент финансирования тех или иных действий по решению возникшей проблемы. В нашем случае — это оплата медицинской помощи. К сожалению, в действующей системе медицинского страхования до сих пор присутствует некая двойственность: до принятия закона о медицинском страховании существовала государственная система финансирования здравоохранения, после его появления она стала бюджетно-страховой.

ССТ: А что мешает назвать ее полностью страховой?

Д. К.: Безусловно, Президентом России было неоднократно сказано о переходе на страховые рельсы в системе обязательного медицинского страхования. И определенные шаги сделаны. Но сказать, что система стала полностью страховой — нельзя.

Страховщиком в системе является Федеральный фонд ОМС, который в соответствии с законодательством, делегирует отдельные полномочия страховым медицинским организациям (и территориальным фондам ОМС). И эти полномочия крайне важны, так как позволяют осуществлять защиту прав и интересов застрахованных граждан на получение необходимой и качественной медицинской помощи при возникновении необходимости, напоминать гражданам об их правах в системе, а также содействовать более бережному и внимательному отношению к своему здоровью, привлекая к прохождению профилактических осмотров.

ССТ: А что уже сделано после слов главы государства?

Д. К.: Было повышено внимание к игрокам рынка, тем самым страховым медицинским организациям. Прежде всего, к их финансовой устойчивости, благодаря чему произошло укрупнение страховщиков, которые осуществляют свою деятельность в нескольких, как минимум, субъектах, гарантируя своим застрахованным одинаковый уровень защиты и поддержки.

Пристальное внимание уделяется показателям фактической работы страховой медицинской организации, чьи компетенции (и принципы их реализации) по взаимодействию с застрахованным возрастают год от года. Но движение от бюджетной системы к бюджетно-страховой нужно продолжать, ставя целью «страховую модель». Причем вопрос не о внезапном переходе к «рисковой модели» — вопрос об изменении функционала страховой организации.

ССТ: А что нам подсказывает мировой опыт? Можем ли мы в России использовать какие-то уже хорошо зарекомендовавшие себя модели?

Д. К.: В мире существуют самые разные системы финансирования здравоохранения, от полностью государственных до полностью частных, а также множество комбинированных вариантов. Это зависит от массы факторов, включая менталитет той или иной нации, ее исторический путь и предысторию развития структуры медицинской помощи. Выбрать, какая система лучше, а потом ее копировать — очень сложно, практически невозможно. Несмотря на огромное разнообразие, нет такой системы здравоохранения, которой были бы довольны все жители страны.

Более того, даже понимая претензии к финансированию нашей системы здравоохранения, я хочу сказать, что мы находимся впереди многих стран. Мы просто несколько избаловались теми обещаниями, гарантиями и услугами, которые получаем. Например, во многих странах практически невозможно вызвать врача на дом к ребенку с температурой — такой сервис просто не предусмотрен. Еще пример — перелом шейки бедра, случающийся чаще всего в пожилом возрасте. В России мы обычно вызываем скорую, которая везет пострадавшего в больницу. В большом ряде стран никакая «скорая» на такой вызов не приедет: транспортировка в клинику не в угрожающем жизни состоянии здоровья — не работа медицинской бригады.

А отвечая на вопрос, должен сказать, что с учетом достигнутого в стране, ориентиром для нас могла бы служить модель медицинского страхования, принятая в Нидерландах. Она близка нам.

ССТ: Но достаточно ли в сложившейся в России системе инструментов защиты прав человека, нуждающегося в медицинской помощи?

Д. К.: Страховая компания сегодня выступает в качестве заинтересованного участника решения проблем человека и медицинского учреждения при общении их друг с другом. Система исключительно государственного финансирования, бюджетного управления, оставляет пациента один на один с медиком без какого-либо инструмента защиты его прав.

Мы просто не замечаем, насколько сильно изменилась ситуация по сравнению «с советскими временами», когда мы лечились анальгином, Но-шпой и димедролом. Сейчас сложно представить, что человеку, «привезенному в больницу по скорой», не проведут коронарографию или не поставят стент при наличии показаний. Мы периодически говорим о нехватке лекарственных средств, но у нас появилось это разнообразие средств.

Да, какие-то материалы, оборудование, лекарственные средства стали дороже, но и мы научились больше капризничать. Если мы повернем назад, то лишимся инструмента защиты прав пациентов и реальной возможности отстаивания этих прав. Государство же лишится инструмента контроля за рациональностью расходования средств.

Сейчас основа системы — это институт защиты прав граждан и определенный, но не до конца используемый механизм оптимизации расходов в системе оказания медицинской помощи. В идеале, мы должны изменить статус страховой медицинской организации. Он касается набора инструментов, которыми может располагать страховая компания, чтобы исполнять свой функционал именно по оптимизации расходов и обеспечению доступности и качества медицинской помощи для населения.

Целый ряд проблемных моментов можно решить, дав определенные права и расширив инструменты работы страховщика.

Существующая практика финансирования сейчас тотально перекрывает для государства возможность оптимизации расходования средств, потому что требование увеличить финансирование есть всегда, а доказательная база причин для этого зачастую спорная.

В подобных новациях заинтересован гражданин. Финансово заинтересована — СМО. Но у нее пока не хватает полномочий. Мы должны очень интенсивно работать над расширением этих возможностей для страховых организаций и над предложениями по дальнейшему эволюционному и закономерному изменению системы ОМС. Наверное, сначала обоснованность изменений системы стоило бы опробировать в нескольких «пилотных регионах», чтобы с полной уверенностью в дальнейшем распространить новации на территорию всей страны.

ССТ: Какие цели касательно ОМС стоят в стратегии ВСС?

Д. К.: Стратегия — квинтэссенция чаяний, целей и планов их достижений участников страхового рынка. В нашем случае, цель — это дальнейшее развитие системы ОМС, погружение в нее классических страховых принципов, передача ответственности за управление частью системных рисков страховым медицинским организациям. По нашему искреннему убеждению, в результате подобных шагов мы сможем построить эффективную пациентоориентированную систему здравоохранения с эффективной мотивацией врача и ответственностью его за результат лечения, что является приоритетом для руководства страны, профильного министерства, а главное — каждого из нас.

Читать статью в pdf формате