Как страховщики контролируют обслуживание портфеля: опыт России и зарубежных стран

Индустрия медицинского страхования переживает глобальные перемены. Если десять лет назад передача административных функций TPA‑операторам считалась стандартом эффективности, то сегодня крупнейшие рынки выбирают противоположные модели. Максим Фокин, заместитель генерального директора Mains Lab, рассказывает об инструментах контроля за медицинскими страховыми выплатами: от национализации обработки данных до усиления конкуренции между администраторами.

Варианты решений различаются в зависимости от страны. В Саудовской Аравии около 80 % страховщиков отказались от TPA в пользу собственных in‑house‑структур, а местный регулятор CCHI получил прямой доступ к данным всех транзакций через единую национальную платформу. Это обеспечило контроль над убыточностью, но потребовало масштабных инвестиций в инфраструктуру.

В ОАЭ свыше 95% страховщиков сохраняют работу через TPA, при этом обычно задействуя трех и более администраторов. Портфели, регионы и продукты распределяются между ними. Так бизнес создает конкурентную среду между операторами и перераспределяет объемы в пользу наиболее эффективных.

В ЮАР, как правило, один TPA, сменить которого крайне сложно. Переход может длиться годами и более и сопровождаться задержками в обслуживании. Регулятор не имеет прямого доступа к данным, поскольку они хранятся у TPA-операторов. Контроль реализуется через жесткие требования к процессам, отчетности и комплаенс‑проверки. Для этого страховым компаниям приходится создавать собственные подразделения для аудита счетов.

Россия в международном контексте стоит особняком. В сегменте добровольного медицинского страхования (ДМС) крупные страховщики исторически не пошли по пути аутсорсинга. Администрирование счетов и медицинская экспертиза ведутся штатными врачами-экспертами. Эта модель похожа на ту, которая сейчас реализуется в Саудовской Аравии.

Однако и здесь есть свои нюансы. Требование Центрального Банка РФ о наличии медицинской экспертизы внутри компании не устанавливает точного норматива по объему проверок. Страховщик сам решает, сколько случаев проверять и как проверять. И хотя рынок движется в сторону усиления контроля, фундаментальная проблема остается.

Ни регуляторный доступ к данным, ни конкуренция администраторов, ни жесткие требования к процессам, ни внутрикорпоративная экспертиза не решают главную задачу, связанную с автоматической проверкой данных на уровне связей между визитами, провайдерами и назначениями. А именно там, как показывают реальные расследования, прячутся самые дорогие схемы.

Реальные кейсы: когда норма — это аномалия

Зачастую при проверке отдельные счета выглядят безупречно, но в совокупности дают картину системных злоупотреблений.

В ЮАР была выявлена пара терапевт-стоматолог. Более 80% пациентов стоматолога приходили от одного терапевта. Терапевт ставил диагноз «гингивит» и проводил консультацию, а стоматолог в тот же день проводил медицинские манипуляции. По сути, терапевт выставлял отдельный счет за проблему, которую тут же лечил стоматолог.

В ОАЭ провайдеры научились «дописывать» диагнозы на этапе покупки препаратов. Пациент приходил с больным горлом, врач ставил диагноз, а в связанной аптеке счет выставлялся на большее количество кодов, позволяя добавить ингалятор и, например, противорвотное. Средний счет на пациента был почти в четыре раза выше, чем у коллег.

Российские примеры, выявленные в ходе анализа, демонстрируют системный подход к «освоению» бюджета. В одной из клиник стандартные профилактические обследования оформлялись как лечение тяжелых хронических патологий — варикоза с трофической язвой, камней в почках, сердечной недостаточности.

При этом в клинике не было хирурга и необходимого оборудования для подтверждения этих диагнозов. Распознать схему помогли даты. У 75% пациенток с «варикозом» все приемы были привязаны к одним и тем же числам месяца: терапевт 8-го числа, УЗИ 13-го, анализы 19-го, повторный прием 25-го. Это не динамика болезни, это жесткое расписание.

Другой системный паттерн: «пустые» повторные приемы через 4–6 дней. Анализ показал, что в 88,7% случаев после первичной консультации назначался повторный визит без анализов, процедур или новых назначений. На 600 первичных приемов приходилось 500 повторных. Медианный интервал составлял ровно пять дней. Это не медицинская логика, а заранее утвержденный график оплат.

Инструменты борьбы

По оценкам Mains Lab, до 10–15% счетов содержат необоснованные назначения, которые невозможно заметить при стандартной проверке отдельных строк.

Сложность выявления таких схем состоит в том, что сырые данные приходят разрозненными. Одна и та же услуга называется по-разному, дозировки препаратов скрыты в свободном тексте, а диагнозы одного эпизода лечения разбросаны по разным счетам.

«Кто бы ни обслуживал портфель, TPA или собственная экспертиза, проблема везде одна: каждый счет по отдельности выглядит корректно, а мошенничество видно только в связях между врачами, клиниками и визитами. Эксперт такие связи не удержит, а алгоритмы удерживают, если данные предварительно нормализованы и структурированы. Технология здесь не заменяет врача, а показывает, куда смотреть», – подчеркивает Юрий Кувшинов, CEO Mains Lab.

Чтобы аналитика заработала, необходимы большие изменения: классификация услуг, атрибуция каждого назначения, классификация медикаментов по действующему веществу.

Мировые тренды показывают, что рынки движутся в сторону усиления контроля. Но фундаментальный принцип остается неизменным: избыточные назначения видны только в связке, а не в изолированных строках.