ОРИЕНТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТА

Страховые медицинские организации играют заметную роль в реализации национального проекта «Здравоохранение» и в системе защиты прав пациентов. Компания «Капитал Медицинское Страхование» предложила свои разработки по расширению возможностей участия страховых представителей в Нацпроекте. Компанией совместно с органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС в ряде регионов реализуются пилотные проекты по информационному сопровождению онкологических больных, пациентов с острым коронарным синдромом и женщин при беременности и родах.

СЕРДЕЧНЫЙ ПОДХОД

Для снижения смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходима профилактика и диспансерное наблюдение с медикаментозной поддержкой в первичном звене. К сожалению, работа по данному направлению долгое время находилась не на высоте. В рамках системы ОМС компания «Капитал Медицинское Страхование» проанализировала дефекты организации медицинской помощи пациентам после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС), в том числе с применением стентирования коронарных артерий, и выявила множество нарушений. Так, по итогам 924 медико-экономических экспертиз, 124 экспертиз качества медицинской помощи и 116 соцопросов выяснилось, что 46 % пациентов с ОКС не были поставлены на диспансерный учет, а 35 % не были на консультации у врачей. Лишь 19 % стоят на диспансерном учете. В рамках реализации федерального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями «Капитал МС» совместно с Минздравом Ростовской области и ТФОМС при участии областного сосудистого центра и четырех муниципальных медицинских организаций в 2018 году запустил в регионе проект по информационному сопровождению пациентов, перенесших ОКС. Одна из главных целей проекта – обеспечение преемственности при оказании медицинской помощи на всех ее этапах.

Мы разработали схему взаимодействия, при которой еще в стационаре составляется карта маршрутизации пациентов, где подробно прописано, какие исследования и в какие сроки он должен пройти, какие показатели должны сигнализировать участковому врачу-терапевту о возникновении проблемы, какие действия в связи с этим следует предпринять. Вместе с выписным эпикризом карта передается в страховую компанию, от которой в свою очередь вся информация поступает в первичное звено.

Пациенты проходят лечение в сосу дистых центрах, нередко с оперативным вмешательством, далее их переводят на сопровождение в первичное звено. Сегодня важно формировать кардио-регистр по таким пациентам и организовать передачу выписного эпикриза через страховую медицинскую организацию из стационара в первичное звено», – рассказывает советник генерального директора «Капитал МС» Алексей Старченко.

В случае сердечно-сосудистой патологии пациенты должны регулярно проходить различные достаточно детальные обследования при наличии показаний. Все это контролируют страховые представители. Они же следят за тем, чтобы пациенты при наличии показаний получили направления на ВМП и реабилитацию», – отмечает Алексей Старченко.

Следовательно, пациенты либо приобретают необходимые лекарственные средства самостоятельно, либо не получают необходимой терапии. При этом 12 % пациентов из общей выборки вообще не появляются в реестрах cчетов в условиях первичной медико-санитарной помощи», – отмечает заместитель гендиректора «Капитал МС» Михаил Пушков.

Очень важен диалог с самим пациентом, – поясняет Михаил Пушков, диагноз «рак» у многих пациентов вызывает депрессию. Они не идут лечиться. Важно, чтобы рядом был специалист, который сможет дать пояснения, выяснить состояние пациента, подготовить к следующим этапам лечения. А также выяснить причины «не появления» на необходимом этапе онкопомощи: был ли это отказ в выдаче направления и нарушение принципа преемственности; психологические трудности и проблемы самого пациента и т. д.»

Мы осуществляем информационное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи, связанной с беременностью и родами, проводим при необходимости экспертный контроль, и что особенно ценно – сопровождение по ОМС будущего малыша, в том числе доступны очные консультации врача-эксперта по специальности неонатология и педиатрия», – говорит Михаил Пушков.

Полноту и периодичность диспансерного наблюдения держат под контролем страховые представители.

В итоге пилотный проект показывает высокие результаты. На старте проекта преемственность между стационаром и поликлиникой достигала 75 %, за время проекта была достигнута 100 %-ная преемственность. Охват информированием о диспансерном наблюдении находился на уровне 35 %, по результатам проекта получен стопроцентный охват, а своевременность постановки на диспансерное наблюдение повысилась в 1,7 раз.

С 2019 года в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» проект начали тиражировать в других регионах присутствия «Капитал МС». Был проведен анализ более 6 тысяч случаев острого инфаркта миокарда с проведением стентирования коронарных артерий с января по апрель 2019 года. По его итогам компания выяснила, что только 18,6 % пациентов получали жизненно-важные препараты антиагрегантной терапии в течение первых двух дней после выписки из стационара. При этом, в 8 субъектах России доля таких пациентов менее 8 %. 23,7 % пациентов появляются в поликлинике по месту прикрепления в срок свыше 30 дней после выписки из стационара.

Полученные данные и результаты пилота в Ростовской области задали направления дальнейшего развития проекта. В «Капитал МС» силами страховых представителей третьего уровня обеспечивается контроль за направлением пациентов к врачу-кардиохирургу, а также сопровождение тех, кто не получил после выписки из стационара необходимую терапию. В полном объеме обеспечивается консультативная поддержка и помощь в организации диспансерного наблюдения с надлежащим обеспечением лекарственных средств антиагрегантной терапии. Эксперты компании также сформулировали предложения о необходимых изменениях действующих нормативно-правовых актов по расширению перечня заболеваний, при которых осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение пациентов при получении медицинской помощи в амбулаторных условиях. Речь в том числе о постановлении Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 о бесплатном обеспечении пациентов с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией и острым коронарным синдромом, перенесших стентирование коронарных (церебральных) сосудов средствами двойной анти-агрегантной терапии в течение не менее 12 месяцев, заменив действующую норму о льготе исключительно для пациентов с инфарктом миокарда в течение 6 месяцев.

НА ВСЕХ ЭТАПАХ РЯДОМ

В России выстраивается новая система оказания онкологической помощи. Значительно увеличено финансирование данного направления из средств ФФОМС, но не всегда пациенты с онкозаболеваниями могут получить полагающуюся им медпомощь в полном объеме. Здесь крайне важна роль страховых представителей. Компания «Капитал МС» в инициативном порядке провела экспертные мероприятия для выявления нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, включая диагностику, выбор методов лечения, а также соблюдение преемственности между различными ее этапами. В ряде регионов были организованы выездные тематические экспертизы качества медицинской помощи с привлечением экстерриториальных экспертов. Эти мероприятия выявили грубые дефекты качества медпомощи, свидетельствующие о несоблюдении требований клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России.

После анализа основных нарушений компания «Капитал МС» запустила в регионах проект по информационному сопровождению больных с онкозаболеваниями. Его задачи – предотвратить ухудшение состояния пациентов, сформировать у них приверженность лечению, повысить культуру информационного социума онкологического пациента и в итоге увеличить эффективность проводимого лечения. Страховой представитель контролирует буквально каждый шаг при сопровождении такого больного. На основе данных, которые представитель страховой компании получает из информационной базы, и по итогам медико-экспертных мероприятий он ведет жесткий контроль своевременности получения пациентом направления на последующий этап лечения. Для пациента должна составляться «дорожная карта» лечебных мероприятий, содержащая полную информацию о календаре циклов химиотерапии или радиотерапии, с разъяснением права на соблюдение дозо-интервальных требований. Помимо этого, в задачи страхового представителя входит своевременное напоминание СМС-рассылкой о дате последующего сеанса лучевой или химиотерапии.

Страховой представитель также ведет анализ санитарно-гигиенических и материально-технических условий оказания медицинской помощи, опрос и анкетирование онкопациентов, чтобы выявить причины несоблюдения сроков оказания медицинской помощи. Информация по фактам выявленных нарушений передается экспертам качества медпомощи для организации и проведения экспертных мероприятий.

К сожалению, сегодня специалистам страховых компаний, чтобы оказать психологическую помощь таким пациентам, не всегда хватает подготовки. Для формирования навыков разговора страхового представителя с онкопациентом в «Капитал МС» было проведено обучение. Полученные навыки выстраивания разговора дали свои плоды – повысилась доля пациентов, согласных продолжать разговор со страховым представителем.

Параллельно с этим «Капитал МС» для контроля и восстановления прав на преемственность в оказании онкопомощи внедрил в практику распространение предписаний в адрес медицинской организации об устранении выявленных нарушений прав застрахованных в системе ОМС. Эта практика была одобрена ФФОМС и рекомендована для внедрения во всех субъектах ЮФО, а с июля 2019 года внедрена по всем филиалам компании.

ШПАРГАЛКИ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ

Уникальный пилотный проект информационного сопровождения женщин при беременности и родах подготовлен страховой компанией «Капитал МС» совместно с Минздравом Омской области и Территориальным фондом ОМС. Он стартовал в регионе в апреле 2019 года.

К августу 2019 года в проекте уже приняла участие 161 беременная женщина. Схема информационного взаимодействия между всеми участниками процесса отточена до мелочей. Компания «Капитал МС» организовала посты страховых представителей второго уровня в женских консультациях всех медицинских организаций, участвующих в проекте. Были размещены информационные материалы, страховые представители рассказывают посетительницам о проекте и предлагают участие в нем. Получив согласие женщин на включение в проект, страховой представитель информирует беременную женщину о ее правах в ОМС, в том числе об обязательных методах обследования, а затем обеспечивает контроль за маршрутизацией беременных в соответствии с порядками оказания медпомощи и помогает разрешить конфликтные ситуации.

В рамках информационного взаимодействия медицинская организация не только ведет электронную карту пациента, но и обеспечивает доступ к программе ее ведения страховому представителю третьего уровня. Это позволяет оперативно контролировать качество медицинской помощи, организацию и проведение экспертных мероприятий.

Одновременно в контакт-центре страховой медицинской организации обеспечивается круглосуточное информационное сопровождение пациента, а в случае необходимости – помощь в оперативном разрешении срочных вопросов с привлечением администрации медицинской организации и врачей-экспертов СМО.

Страховые представители третьего уровня не реже 1 раза в месяц проводят экспертизу качества оказанной медпомощи, а ее результаты доводят до медицинской организации, что позволяет в короткие сроки исправить обнаруженные дефекты. Сотрудники медицинской организации информируют страховую медицинскую организацию о принятых мерах по устранению выявленных замечаний и выполнению рекомендаций.

Во время сопровождения беременных, непосредственно в момент оказания медицинской помощи врачом-экспертом или страховым представителем третьего уровня проводятся очные экспертизы. По результатам также формируется и направляется в медицинскую организацию экспертное заключение.

Страховой представитель помогает будущей маме определиться и с выбором роддома. При сроке беременности в 36 недель он оценивает уровень выбранной для родоразрешения медицинской организации, проводит инструктаж беременной о ее правах в системе ОМС и основных критериях качества оказания медпомощи, на которые может повлиять сама женщина или ее родственники, обратившись в администрацию лечебного учреждения или в контакт-центр страховой компании. Всех будущих мам – участниц проекта обеспечивают информационными материалами: листовка «Информационное сопровождение беременности», листовка с рекомендованными обследованиями по триместрам беременности, листовки для беременных с хроническими заболеваниями и «календарь беременности».

Читать статью в pdf формате