От контроля — к сопровождению

В российской системе здравоохранения есть множество механизмов контроля доступности и качества медицинской помощи, но нет стимулов для пациентов более ответственно относиться к своему здоровью. Вице-президент ВСС Роман Щеглеватых рассказал в своем интервью, какими мерами со стороны страховщиков можно решить эту проблему.

ССТ: Какие существуют механизмы для контроля качества оказания медицин­ской помощи?

Роман Щеглеватых: Главная задача си­стемы здравоохранения — это обеспе­чение доступности и качества меди­цинской помощи. В нашей системе ОМС функцию такого контролера во многом выполняют страховые компании, которые обеспечивают защиту прав застрахованных лиц. Безусловно, другие участники системы, такие как Росздравнадзор, региональные органы исполнительной власти и территориальные фонды ОМС также осуществляют проверки.

Одним словом, есть много механиз­мов, которые направлены на контроль работы медицинских организаций. Однако в вопросах своевременной диагностики и результата лечения весьма важен вклад поведенческих факторов пациентов. К сожалению, в государственной системе здравоохра­нения нет таких стимулов, которые бы способствовали развитию осознанного отношения пациента к здоровью.

ССТ: Какие инструменты применяют­ся для оценки качества и доступности помощи?

Р. Щ.: Качество помощи расклады­вается на три элемента — структура, процесс и результат. И для оценки каж­дого элемента должны использоваться разные инструменты.

Для оценки структуры нужно исполь­зовать порядки медицинской помощи, в том числе региональные порядки маршрутизации пациентов при кон­кретных заболеваниях. Для оценки процесса — клинические рекоменда­ции и порядки. Для оценки резуль­тата — клинические рекомендации. Только совокупность инструментов позволяет достоверно оценить, были ли допущены нарушения качества или доступности медицинской помощи, повлекшие негативные последствия или даже риск негативных последствий для здоровья и жизни пациента.

Только совокупность инструментов позволяет достоверно оценить, были ли допущены нарушения качества или доступности медицин­ской помощи, повлекшие негативные последствия.

Страховщик, как правило, не оцени­вает отдельно взятый случай медицин­ской помощи. Мы сейчас движемся к тому, чтобы оценивать именно совокупность случаев, всю историю болезни пациента. Оценивается комор­бидный фон, когда у одного пациента развивается несколько заболеваний. Этим занимаются врачи, которые до­казали свою экспертную компетенцию и были внесены в соответствующий ре­естр. Такая оценка — это всегда ручной труд, и пока никто еще не придумал, каким образом его можно автоматизи­ровать. Можно сказать, такой элемент контроля — во многом изюминка нашего здравоохранения.

ССТ: В чем ее польза?

Р. Щ.: Через этот контроль мы, с од­ной стороны, стимулируем медицин­ские организации к более качественной работе, с другой стороны — даем очень детальную оценку того, что было сде­лано не так на системном уровне, какие есть де­фекты, которые приво­дят или могут привести к похожим событиям у других пациентов.

Понятно, что, проверив лишь одну медицинскую организацию в одном регионе, такую оценку не дашь. Но страховщи­ки работают по всей стране, со всеми медорганизациями. Они на регу­лярной основе дают в систему ОМС информацию, которая детализирована вплоть до медицинской организации. Выявленная проблематика рассматри­вается на координационных советах, где принимаются решения по совер­шенствованию организации оказания медицинской помощи.

ССТ: Можно ли привести примеры, как повлияли проверки страховщиков на повышение качества медицинского обслуживания?

Р. Щ.: Таких примеров огромное количество. Одним из наиболее ярких, пожалуй, стал проект, целью которого было снижение младенческой смерт­ности. Она, кстати, в целом по России сегодня очень низкая — и в этом есть заслуга системы здравоохранения в целом. Однако в конкретном регионе эта проблема оставалась.

Качество помощи раскладывается на три элемента — структура, процесс и результат.

Тогда страховщики провели рабо­ту по экспертизе качества медуслуг и по сопровождению пациентов. В каждом случае ведения беремен­ной находился тот или иной дефект качества и доступности медицинской помощи — в каждом! По результатам годового проекта, после предметной работы совместно с органом исполни­тельной власти и с медорганизациями, нарушения были выявлены только в каждом четвертом случае. Количе­ство преждевременных родов снизи­лось в два раза.

Такой эффект возможен только тогда, когда к результату контроля с внима­нием относятся все участники системы, в первую очередь — региональные министерства здравоохранения.

ССТ: Являются ли мотиватором для медицинских организаций санкции, которые накладывают страховщики по итогам такого контроля?

Р. Щ.: Необходимо отметить, что такой контроль проводится в первую очередь в интересах пациентов и за­щите их прав в ОМС. При этом нема­ловажно отметить, что 85 % средств, которые в рамках финансовых санк­ций удерживаются с медорганизаций, возвращаются обратно в систему ОМС для дальнейшего финансирования тех же медицинских организаций. В 2024 году в результате проведенных проверок в систему ОМС возвращено порядка 17 млрд рублей. Конечно, риск неоплаты части позиций реестра счета стимулирует медицинские орга­низации избегать нарушений и совер­шенствовать процессы. Но это весьма мягкий инструмент, который, помимо прочего, не влечет последствий для медицинского работника, например, административной или уголовной ответственности.

В классических страховых моделях система стимулов и мотиваторов для всех участников присутствует обязательно

Всего в год страховщики проводят 30 млн экспертиз, каждый пятый слу­чай — с теми или иными нарушениями! Если говорить о качественном улуч­шении этого инструмента контроля — необходимо менять принцип отбора случаев, концентрироваться на тех, которые имеют наибольший риск нарушений медпомощи. Реализовав такой риск-ориентированный подход к отбору случаев на экспертизу, мы по­высим эффективность нашей работы, сможем выявлять больше скрытых дефектов и тем самым способствовать росту качества медицинской помощи.

Доступность медуслуг оценивать сложнее, потому что чаще — это либо несоответствие инфраструктуры потребностям граждан, либо не очень грамотно организованные процессы внутри медицинской организации, которые снижают ее пропускную способность и тем самым влияют на доступность помощи.

ССТ: Какие стимулы могут быть внедрены в систему здравоохранения, чтобы мотивировать пациентов сохра­нять свое здоровье?

Р. Щ.: Отечественная система ОМС представляет собой бюджетно-страхо­вую модель. В классических страховых моделях система стимулов и мотивато­ров для всех участников присутствует обязательно.

Например, в Голландии стоимость страховки зависит от индекса массы тела пациента, поскольку лишний вес — это важный фактор развития сахарного диабета, кардиологических проблем и т. п. Есть подходы, которые мотивируют человека бросить курить, употреблять алкоголь, больше дви­гаться и проходить профосмотр.

Страховщик классической модели определяет медицинские организации, в которых будет оказываться медпо­мощь. И медицинская организация тем самым замотивирована на то, чтобы улучшаться, а иначе страховщик не бу­дет с ней взаимодействовать.

ССТ: Какая работа запланирована ВСС по линии ОМС до конца этого года?

Р. Щ.: Главное в этом году — это сопровождение ветеранов СВО. Все страховые компании включились в эту работу.

Второе: мы предлагаем несколько модернизировать принципы страхов­щиков, связанные с сопровождением застрахованных лиц, используя персо­нифицированный подход. Например, обычная история с пациентами, у кото­рых на ранней стадии была выявлена онкология и удалена хирургическим путем: по нашим наблюдениям, такие пациенты начинают чувствовать себя здоровыми и прекращают посещать врача в рамках диспансерного наблю­дения.

Но как может врач, у которого целый день поток пациентов, думать еще о тех, кто должен прийти, но не записывается? Не заточена под это медицинская организация, это не функция врача и даже медсестры — их время до­рого, его нужно тратить на больных. Соответственно, страховщики взяли эту работу на себя, так как увиде­ли в этом большой потенциал.

Проведя персональную, детальную работу с этими людьми, возвращая их обратно к медицинской орга­низации на вторичную профилактику, мы увидели, что у порядка 10 % граждан из этой группы были выявлены рецидивы заболевания на ранней ста­дии — и они снова были вылечены.

Сейчас важно закрепить этот принцип в норматив­ных документах, чтобы впоследствии он стал обя­зательным для всех 23 страховых компаний. Здесь нужна унификация подходов, нужна стандартизация.

ССТ: В этом году вступает в силу № 552-ФЗ в части экстерриториального сопровождения. Что изменится?

Р. Щ.: У нас порядка 10 млн человек ежегодно обращаются в медицинскую помощь за пределами регионов своего проживания. Иногда в плановом порядке, иногда нет. Пациент законно делает звонок в страховую компанию своего региона. Но ино­гда в отсутствие информации о медицинской сети и особенностях организации медпомощи страховому представителю сложно обеспечить эффективное содействие пациенту. Даже если будет найдена какая-то медицинская организация, с ней надо еще умудриться связаться — в подавляющем большинстве случаев там просто кладут трубку. Мало ли, сегодня и мошенники могут позвонить под видом страхового представителя. Сотрудника медорганизации никто не обязывал отвечать на такие запросы.

Мы сейчас подготовили ряд предложений, которые позволят без существенных преобразований зако­нодательства реализовать модели, где будет решена проблема доверия звонкам от страхового представи­теля и поиска медицинских организаций, работаю­щих в этом регионе. Это позволит обеспечить равные права и одинаковые условия для сопровождения граждан страховыми медорганизациями, для помощи им как внутри региона страхования, так и вне его. Эти предложения уже сформулированы, оформлены и направлены в Федеральный фонд ОМС и в Минз­драв России для согласования. Вот три основных приоритета для нас в 2025 году.