На страже безопасности врача и пациента

Многие виды медпомощи становятся более качественными и доступными. В этом есть огромная заслуга страховой компании и конкретного эксперта, проводящего экспертизу качества медицинской помощи, полагает директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин.

ССТ: Как вы оцениваете текущий уро­вень качества медицинского обслужи­вания в регионе?

Валерий Шелякин: Вопрос крайне непростой: смотря, с чем сравнивать.

С одной стороны, все последние годы в регионе мы сталкиваемся с определенным дисбалансом ресурсов и обязательств. Нас вынуждают тща­тельнее считать ресурсы долги, накопленные в пору ковида1, высокий уровень заболеваемости в «до­рогих» профилях, в первую очередь — онкологии, заработная плата медицинского персонала, которая растет опережающими темпами — средняя зара­ботная плата врачей в Свердловской области по итогам 2024 года превыси­ла 130 тыс. руб.

Вместе с тем растет доступность до­рогостоящего лечения при онкологии, сердечно-сосудистых заболеваниях, увеличиваются расходы системы ОМС на лечение с применением генно-ин­женерных препаратов, траты ОМС на высокотехнологичную помощь выросли за 5 лет почти на 70 %. Все это, с одной стороны, объективно увеличивает продолжительность и по­вышает качество жизни пациентов с серьезными патологиями, а с дру­гой — требует значительного контро­ля обоснованности и эффективности потраченных средств со стороны специалистов ТФОМС и работающих в регионе страховых компаний.

ССТ: Кстати, насколько полезна экс­пертная деятельность страховщиков для повышения качества медицинской помощи в регионе?

В. Ш.: Думаю, что экспертиза ка­чества — это один из самых важных и самых значимых инструментов, которые есть сегодня у системы ОМС для защиты интересов пациентов и повышения качества и безопасности медицинских услуг. Вопреки расхо­жему мнению, что задача экспер­та — наказать больницу и снять с нее как можно больше денег в качестве рекламаций, реальная цель любых экспертных мероприятий — выявить типичные, повторяющиеся наруше­ния в работе больницы и помочь их устранить.

В экспертной работе в последние годы произошло много положитель­ных сдвигов: все меньше штрафов применяется по «формальным» признакам, растет квалификация вра­чей-экспертов, значительную часть массовых, но «проходных» прове­рок заменили внеплановые целевые и тематические экспертизы, направ­ленные на выявление и устранение нарушений при лечении заболеваний, наиболее влияющих на инвалидизацию и смертность. Но вместе с тем остают­ся проблемы как практического, так и этического характера.

1. Проверка любого отдельно взятого этапа лечения, пусть даже клинически безупречного, не дает гарантий, что вся помощь, оказанная пациенту ранее, и после была качественной.

2. Практикующий специалист и врач- эксперт Фонда ОМС или страховой компании часто оказываются близкими коллегами, особенно если речь идет об узких профилях заболеваний и специализированных клиниках, что усложняет честную и непредвзятую экспертизу.

3. Экспертные мероприятия иногда становятся предметом конфликта между страховым и медицинским сообществом.

Для решения этих и иных задач Тер­риториальным фондом обязательного медицинского страхования Свердлов­ской области, авторитетными врача­ми-клиницистами, представителями научного сообщества 8 лет назад были впервые разработаны «Рекомендации по экспертизе качества медицинской помощи, в том числе с применением мультидисциплинарного подхода…» по отдельным профилям заболева­ний — неврологии (ОНМК), кардио­логии (ОКС), онкологии и медицин­ской реабилитации. Все это время они редактировались, дополнялись, пересматривались. В 2024 году пере­чень документов дополнили рекомен­дации по стоматологии, а в 2025 — по стабильной ишемической болезни сердца.

Экспертиза качества — это один из самых важных и самых значимых инструментов, которые есть сегодня у системы ОМС

Конечно, болезни полости рта не влияют на смертность, но очень сказываются на качестве жизни. А ежегодно растущая финансовая емкость этого профиля вкупе с почти не растущей доступностью потребо­вала от нас управленческих решений, направленных на контроль качества стоматологической помощи.

Каждый блок методических реко­мендаций представляет из себя свод чек-листов. Это перечень действий — консультаций, исследований, мани­пуляций и т.п., которые должны быть проведены на каждом этапе лечения: от поликлиники или скорой помощи до госпитализации и последующего восстановления на реабилитационном этапе. Заполнение экспертом чек-ли­ста призвано объективизировать оценку качества медицинской помощи за счет фиксации факта исполнения и своевременности проведения клю­чевых лечебных и диагностических мероприятий, а также обеспечить единообразие подхода к квалифика­ции выявленного нарушения.

Здесь важно подчеркнуть, что «Рекомендации…» нужны не только для контроля со стороны эксперта, они также помогают врачу. С одной стороны, он может быть уверен в том, что используемая им схема одобрена ведущими профильными специали­стами региона и соответствует всем порядкам, стандартам и клиническим рекомендациям, а с другой, может не беспокоиться за будущие реклама­ции, т.е. финансовую и юридическую безопасность своей медицинской организации.

Кроме того, результаты экспертизы, проведенной в соответствии с опу­бликованными рекомендациями, благодаря отдельной оценке каждого этапа лечения пациента, позволяют органам управления здравоохранени­ем региона обнаруживать «болевые точки» и принимать управленческие решения для повышения качества и безопасности медицинской по­мощи. Так, в Свердловской области по итогам первых мультидисци­плинарных экспертиз пересмотрен порядок маршрутизации пациентов с инсультами, расширена сеть первич­ных сосудистых отделений, а также приняты решения по переоснащению имеющихся ПСО.

Актуальность и значимость внедре­ния рекомендаций подтверждается ре­зультатами экспертизы. Спустя всего год после внедрения первых чек-ли­стов для оценки помощи, оказанной пациентам с ОНМК, число значимых, то есть приведших к ухудшению состояния здоровья, инвалидизации или смерти, дефектов качества меди­цинской помощи сократилось с 15 % до 8 %.

ССТ: Если подытожить, каковы глав­ные итоги внедрения Рекомендаций по экспертизе качества медицинской помощи с применением мультидисци­плинарного подхода?

В. Ш.: Все основные требования имеющихся клинических рекомен­даций и порядков оказания помощи объединены в один документ. Это, как я уже уточнял ранее, обеспечивает понятные и прозрачные «правила игры» и для клиницистов, и для экс­пертов фондов и страховых медицин­ских организаций. Иными словами, «Рекомендации…» — хороший ин­струмент и внутреннего, ведомствен­ного, и внешнего контроля.

Кроме того, мультидисциплинарный подход, то есть участие на разных этапах экспертизы врачей-экспертов разной специализации, позволяет обеспечить максимально эффектив­ную оценку проведенного лечения.

ССТ: Понятно, что мультидисципли­нарной экспертизой вся деятельность в регионе не ограничивается. О каком количестве экспертиз сегодня идет речь и есть ли целевые программы контроля?

В. Ш.: Объем обязательной меди­ко-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в системе ОМС год от года становится все больше.

В Свердловской области в 2024 году 8 % всех случаев лечения в кру­глосуточном стационаре и 11 % — в дневном подверглись МЭЭ. На этап ЭКМП попали 6 % госпитализаций в круглосуточном и 4 % случаев в дневном стационаре. Это 536 тысяч фактически проведенных экспертиз! Из них треть — сверх законодатель­но утвержденного норматива. Часть из них рекомендованы федеральным фондом, часть — региональная ини­циатива, направленная на контроль качества помощи по самым значимым для нас направлениям.

Заполнение экспертом чек-листа призвано объ­ективизировать оценку качества медицинской помощи за счет фикса­ции факта исполнения и своевременности проведения ключевых лечебных и диагности­ческих мероприятий.

Например, в прошлом году в ТФОМС Свердловской области издал 8 распоряжений о проверках в части онкологии. Эксперты оцени­вали соблюдение дозо-интервальных требований при назначении химиотерапии, проверяли обязательное проведе­ние консилиума перед оперативным лечением и молекулярно-генети­ческих исследований перед назначением дорогостоящей таргет­ной терапии и многое другое.

Я убежден в том, что, несмотря на некоторые финансовые и органи­зационные сложности, многие виды помощи становятся бо­лее качественными и доступными, что подтверждают, например, отдельные демографические показатели и ста­тистика жалоб от застрахованных. В этом есть огромная заслуга страхо­вой компании, конкретного эксперта, и это огромный вклад в безопасность и пациента и врача!

1. Эпидемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 в 2020-2022 годах.