Предыстория: проект информационного сопровождения беременных

Проект информационного сопровождения беременных силами страховых представителей страховой медицинской организации направлен на повышение качества медицинской помощи будущим мамам. О том, почему и как появился этот проект, рассказывает Антон Устюгов, заместитель генерального директора ООО «Капитал МС», председатель рабочей группы ВСС по организации экспертизы медицинской помощи по ОМС.

СЛУЧАЙ, С КОТОРОГО ВСЕ НАЧАЛОСЬ

В 2019 году женщина обратилась в свою СМО с просьбой оценить действия врачей родильного дома, изложив в заявлении суть претензии.

Врач женской консультации направил женщину на сохранение беременности в отделение патологии беременности на сроке 32 недель. Женщину про­лечили, хотели выписать в пятницу, но оставили до понедельника на вся­кий случай, отменив лечение.

В субботу поздно вечером у женщи­ны появились непонятные симпто­мы со стороны плода, но акушерка жалобам значения не придала. Утром в воскресенье заболел живот, что было признаком преждевременной отслойки плаценты — состояния, которое угро­жает жизни самой женщины и ребенка в связи с возможной большой крово­потерей.

Утром обхода не было, акушерка приняла жалобы к сведению и пообещала передать врачу. Повторные обращения к акушерке заканчивались фразой: «Ждите врача». По словам женщины, врача искали, «сторожили» всем отделением. Когда врач пришел, он осмотрел пациентку и сказал, что все в порядке, так бывает, и назначил капельницу. В проведении дополни­тельного УЗИ матки и плода отказал, но женщине становилось хуже — боль нарастала.

Все закончилось тем, что к концу су­ток с момента первой жалобы началось массивное маточное кровотечение. Для спасения жизни роженицы медицин­ским работникам экстренно пришлось удалить женщине матку и спасать жизнь новорожденного. Ребенок из-за тяжелой кислородной недоста­точности остался инвалидом. Казалось бы, нужно сказать спасибо докторам, что при таком грозном осложнении беременности женщина осталась жива.

Но, с другой стороны, она больше не сможет иметь детей, и на руках у нее ребенок-инвалид.

МОЖНО ЛИ БЫЛО ЧТО-ТО ИЗМЕНИТЬ?

Конечно, могло быть все иначе, если бы акушерка была более опытной и своевременно доложила врачу все жалобы беременной подробно.

Могло быть все иначе, если бы бере­менная вместо поисков врача просто вспомнила о своих правах на своевре­менную качественную медицинскую помощь. Вспомнила, что у нее есть страховой представитель и позвони­ла в контакт-центр своей страховой медицинской организации, который работает круглосуточно.

У страховых представителей СМО есть возможность оперативно ре­агировать на подобные ситуации. В этом случае страховая компания могла быстро связаться с администра­цией родильного дома и обратить ее внимание на жалобы женщи­ны с целью принятия решения о проведении экстренного УЗИ матки и плода. Если бы от­слойка плаценты была диагностирована хотя бы на 3 часа раньше, можно было спасти и матку, и голов­ной мозг ребенка.

Могло быть все иначе, если бы беременная вспомнила о своих правах на качествен­ную медицинскую помощь и позвонила в контакт-центр своей страховой медицинской организации, который работает круглосуточно.

В связи с жалобой страховая компания провела экспертизу с привлечением вы­сококвалифицированных специалистов в области акушерства и гинекологии, анестезиологии и реанимации, неона­тологии. Выводы страховой компании: если бы роддом выполнил весь набор диагностических исследований, пред­усмотренный стандартом, порядком оказания медицинской помощи, клини­ческими рекомендациями, то диагноз был бы установлен в течение первого часа от начала жалоб, а не через сутки. Этой трагедии могло не быть. Операция кесарева сечения должна была быть проведена в более ранние сроки. Де­тородная функция женщины была бы сохранена, ребенок родился бы недоно­шенным, но без грубой патологии нерв­ной системы. Множественные дефекты качества наблюдения за беременно­стью, несвоевременность госпитали­зации на сохранение были выявлены и на этапе женской консультации.

Заключение экспертизы страховой компании, в котором были зафикси­рованы все дефекты качества оказа­ния медицинской помощи, стал осно­ванием для обращения женщины в суд с исковыми требованиями к родиль­ному дому. С помощью юристов и вра­чей-экспертов страховой компании суд кассационной инстанции оценил моральный вред, причиненный жен­щине и ребенку в 1,5 млн руб., хотя суд первой инстанции оценил мораль­ные страдания женщины и младенца в 140 тыс. руб.

ПРОЕКТ ИНФОРМАЦИОННОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

На базе этого кейса в Министерстве здравоохранения региона и террито­риальном фонде ОМС родился проект информационного сопровождения беременных силами страховых пред­ставителей страховой медицинской организации.

Цели проекта

1. Предупредить дефекты качества медицинской помощи.

2. По возможности снизить показатель преждевременных родов, осложнений беременности и родов.

3. Профилактика патологии новорожденных.

4. Повышение удовлетворенности женщин качеством медицинской помощи.

5. Снижение количества жалоб и судебных разбирательств, материальных затрат медорганизаций на судебные издержки

В качестве пилота были выбраны 4 женские консультации, где для выявления и устранения дефектов медицинского наблюдения во время беременности врачи-эксперты СМО на постоянной основе проводят очную (предварительную) экспертизу каче­ства медицинской помощи. То есть, СМО выявляет дефекты не после оплаты медицинской помощи, не по­сле того, как случилась проблема, а в процессе оказания медпомощи, до того, как выявленный дефект мо­жет повлиять на состояние здоровья женщины или плода.

У женщин из проекта СМО показатель преждевременных родов ниже, чем по региону и России в целом

По результатам очных экспертиз к медорганизации не предъявляют­ся финансовые санкции со стороны СМО, поскольку дефекты к моменту оплаты медпомощи страховой компа­нией уже устранены медработниками. Экспертиза проводится в пилотных медорганизациях один раз в три­местр по всем случаям медицинской помощи, связанным с беременно­стью. С такой же периодичностью СМО направляют в региональное Министерство здраво­охранения и ТФОМС аналитические записки по выявленным дефек­там с предложениями по улучшению качества медицинской помощи.

Каждую женщину, вставшую на учет по беременности, ин­формируют на входе в проект и перед родами о праве круглосуточного обращения в СМО за помощью, для разрешения спора с медорганизацией, в т.ч. во вре­мя стационарного лечения, в родах и послеродовый период.

СМО выявляет дефек­ты не после оплаты медицинской помощи, не после того, как слу­чилась проблема, а до того, как выявленный дефект может повлиять на состояние здоровья женщины или плода.

С 2019 года в медицинских орга­низациях, участвующих в проекте, какие-либо жалобы на неблагопри­ятный исход беременности и родов в СМО не поступали. У женщин из проекта показатель преждевре­менных родов ниже, чем по региону и России в целом.