Снижение смертности – наша общая задача

Сохранение здоровья нации и снижение смертности от распространенных болезней – стратегическая задача государственного масштаба, решить которую можно только комплексными усилиями со стороны всех участников лечебного процесса: врачей, пациентов, органов власти, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. На 3-м международном конгрессе «Национальное здравоохранение – 2024» Всероссийский союз страховщиков представил свои технологии сопровождения пациентов по социально-значимым нозологиям, которые направлены на достижение этих масштабных целей.

Принципы превентивной медицины, во главе угла поставившей профилактику, когда-то заложил в систему советского здравоохранения еще министр Н. А. Семашко. Ведь предупредить тяжелые последствия заболеваний – гораздо проще и эффективнее, чем их потом устранять. Сейчас в системе ОМС реализуются проекты по практикам снижения смертности на важнейшем этапе – диспансерном наблюдении пациентов, когда от качества медицинского сопровождения зависят сохранение здоровья, отсутствие повторных рецидивов у пациентов.

Вице-президент ВСС Роман Щеглеватых:

«Повышение качества диспансерного наблюдения – своевременное выявления рецидивов и осложнений хронических заболеваний для своевременной интенсификации лечения, определения показаний к госпитализации и оказания высокотехнологичной помощи – это путь к решению ключевых задач национальных проектов «Здравоохранение» и «Продолжительная и активная жизнь».

Главными причинами летальности являются болезни сердечно-сосудистой системы, злокачественные новообразования, а также материнская и перинатальная смертность. Именно на управление этими рисками направлены реализованные страховщиками проекты.

Результат всем по сердцу

Один из таких проектов реализуется в Ростовской области с 2018 года совместно с региональным министерством здравоохранения и территориальным фондом ОМС. Страховщики осуществляют информационное сопровождение лиц, перенесших стентирование коронарных артерий по поводу острых коронарных событий (ОКС). Цель проекта – снижение частоты ранних (до 30 дней) и поздних (2-12 месяцев) осложнений ОКС, таких, как: тромбоз и рестеноз стентов, неоатеросклероз и летальный исход. Как отмечает советник генерального директора «Капитал МС» Михаил Пушков, качество медицинского сопровождения для пациентов, перенесших ОКС, обеспечивается преемственностью в оказании медицинской помощи, а также доступностью и своевременностью медикаментозного лечения.

Советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков:

«Зачастую пациент после выписки из стационара не получает должного лечения. Получается, что после проведения высокотехнологичной операции им никто не занимается. Именно поэтому суть сопровождения СМО заключается в том, что на этапе выписки такой пациент берется под контроль: подписывается согласие на его сопровождение и отслеживается его постановка на диспансерный учет с полной передачей эпикриза. Также осуществляется контроль самого наблюдения, своевременность проведения консультаций у кардиохирурга, соблюдения сроков плановой госпитализации и плановой амбулаторной кардиологической помощи».

Одним из препятствиий для снижения смертности прооперированных по поводу ОКС пациентов является и медикаментозная поддержка – своевременно начатая двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ).

Советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Алексей Старченко:

«На момент старта проекта, она была дорога для пациентов, многие не покупали нужные препараты и полагали, что раз стенд установлен, то и нет проблем, ведь кровоснабжение восстановлено. Пациенты не были информированы об осложнениях, которые возникают в послеоперационном периоде».

Благодаря органам управления здравоохранением такие пациенты стали получать бесплатную лекарственную терапию. Для этого был создан отдельный тариф в рамках диспансерного наблюдении пациентов этого пилотного проекта.

Проект показал впечатляющие результаты. Если до его реализации смертность среди лиц, перенесших стентирование, на первом году составляла 5%, а в течение пяти лет – 9%, то во время реализации проекта она снизилось соответственно в 7 раз на первом году (до 0,72%) и 5 раз (1,8%) в течение пяти лет. Важно, что итоги проекта нашли отражение в нормативно-правовом акте Минздрава РФ.

Алексей Старченко:

«Результаты проекта в 2019 году были дважды доложены министру здравоохранения В.И. Скворцовой. И 9 января 2020 г. был утвержден федеральный приказ МЗ РФ No 1н, расширивший доступность ДАТ для пациентов, перенесших ОКС и стентирование коронарных артерий. Согласно документу все эти пациенты сегодня могут до одного года получать двойную антитромбоцитарную терапию бесплатно. Раньше же, согласно постановлению Правительства РФ No 890, они могли рассчитывать на эту меру государственной поддержки только в течение 6 мес. и лишь после перенесенного инфаркта миокарда, который составляет всего 40% от общего числа всех ОКС».

Для мам и малышей

Еще один проект, который реализует страховое сообщество, – это «Информационное сопровождение беременных». Он был начат страховой медицинской организацией «Капитал МС» в 2019 году в Омской области по соглашению с региональным Минздравом и областным ТФОМС. Его целью стало снижение преждевременных родов (на сроке от 22 до 37 недель беременности), которые являются основной причиной неонатальной и младенческой смертности (соответственно 70 и 36%), а также отдаленных неврологических последствий у детей (25-50% случаев). До реализации проекта в Омской области преждевременно рождались 5-7% детей. Попробовать изменить этот показатель было решено также путем улучшения диспансерного наблюдения беременных.

В основу проекта был положен оперативный контроль качества оказания медицинской помощи и мониторинг над своевременным устранением выявленных недостатков. На основе медицинской документации проводится экспертиза качества на полноту обследований при постановке на диспансерный учет, затем по каждой женщине из группы высокого риска – 1 раз в триместр. Заключения по итогам экспертиз направляются в медицинскую организацию и содержат рекомендации по исправлению нарушений по каждой пациентке из группы высокого риска. Дефекты исправляются до подачи счетов на оплату за медицинскую помощь.

Также сразу после постановки на диспансерный учет страховщики оказывают беременным информационное сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи в круглосуточном режиме, помогают в оперативном решении вопросов. Эксперт СМО также оценивает уровень выбранной для родоразрешения медицинской организации и проводит инструктаж беременной о правах пациента и основных критериях качества оказания медпомощи, на которые может повлиять сама женщина и/или её родственники путем обращения к администрации МО или в контакт-центр СМО.

Для реализации проекта были разработаны: методика экспертизы качества акушерской помощи при преждевременных родах (ПР), карта дефектов акушерской помощи, приведшей к ПР, маршрутная карта диспансерного наблюдения беременности и «шпаргалки» для будущих мам (буклеты и стенды). В этих документах указывались главные причины преждевременных родов (гестационный сахарный диабет, бессимптомная бактериурия и другие), а также регламентировались: периодичность и состав диспансерного наблюдения; показания для углубленной диагностики и экстренной госпитализации. Результатом проекта, по данным Минздрава Омской области, стало более чем двукратное снижение числа преждевременных родов (до 2,6%).

Добро и ЗНО

На Конгрессе, также был представлен и еще один недавно завершенный пилотный проект в Ростовской области Он был рассчитан на год (август 2023-2024 гг.) и также посвящен информационному сопровождению. Страховщики взяли под контроль онкологических больных I-II стадией ЗНО, закончивших радикальное лечение, на этапах диспансерного наблюдения. Как известно, злокачественные новообразования после болезней системы кровообращения являются главными причинами смертности населения. И хотя эффективность их лечения в последнее время растет, нерешенной проблемой остается низкая приверженность диспансерному наблюдению пациентов, закончивших лечение.

Анализ счетов за онкологическую помощь 2021-2022 годов, по словам Алексей Старченко, показал, что 45-70% таких пациентов не проходят профилактические обследования в полном объеме в течение первого года после завершенного лечения, а 30-40% из них даже одного раза не посещают ЦАОП. Одна из причин этого – психологическая, поскольку после тяжелого лечения больные хотят навсегда забыть о пережитом и считают себя здоровыми. В то же время прогрессирование заболеваний и метастазирование ранее радикально удаленных опухолей возникают в 15-45 % случаев. Например, рецидив рака молочной железы в течение первых двух лет происходит у 30% пациентов. И при несвоевременном выявлении рецидивов, и, следовательно, позднем начале химио-иммуно- и таргетной терапии существенно снижается целевой показатель 5-летней выживаемости.

Но не только психология оказывает негативное влияние. Компанией «Капитал МС» был проведен анализ дефектов при диспансерном наблюдении по 10 регионам РФ, и число дефектов приближалось к 80% по всем проведенным экспертизам.

Михаил Пушков:

«Основные дефекты – это неправильный расчет доз химеотерапии, нарушение их схем, отсутствовали нужные исследования для назначения терапии и др. В результате мы конкретизировали все дефекты и разработали чек-листы для проведения диспансерного наблюдения таких больных, что легло в систему оценку качества диспансерного наблюдения онкологических пациентов».

Целью этого проекта в Ростове стало совершенствование диспансерного наблюдения и повышение приверженности к нему у пациентов. Всех пациентов с 1-2 стадией ЗНО после получения информации о проведенной медицинской помощи СМО берет на учет и оказывает индивидуальное информационное сопровождение: информирует о необходимости посещения врачей и объеме положенной медпомощи при диспансерном наблюдении, контролирует визиты, уточняет даты, время посещений.

Алексей Старченко:

«Когда пациент заранее осведомлен о том, какие ему предстоят процедуры, это позволяет психологически подготовиться и формирует в пациентах приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций. Задача наших страховых представителей – не только убедить пациентов, что диспансерное наблюдение необходимо, но и сделать его максимально для них комфортным, предоставить исчерпывающий объем информации».

Для эффективной работы с онкопациентами страховые представители проходят дополнительное обучение по вопросам онкопсихологии.

Для реализации проекта «Капитал МС» были разработаны соглашения с МЗ и ТФОМС Ростовской области. Согласно этим документам были введены: контрольные карты диспансерного наблюдения по нозологиям, памятка для страховых представителей о том, как беседовать с онкологическим пациентом, чтобы повысить его приверженность к диспансерному наблюдению. В ЦАОП были размещены стенды, посвященные важности профилактического наблюдения и реабилитации онкобольных с листовками и QR-кодами по каждому ЗНО.

Результаты этого пилотного проекта также оказались позитивными: за год, прошедший с августа 2023 года, были выявлены скрытые рецидивы у 10% пациентов, считавших себя здоровыми. Все они в максимально ранние сроки были направлены на повторное лечение. На основании этого проекта было предложено включить врачей-экспертов системы ОМС в работу Научного методического совета Минздрава России с целью своевременной ликвидации противоречий и неопределенностей в клинических рекомендациях.